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背景：

心血管疾病是全球范围内首要的发病与死亡原因，其中许多患者需要接受外科治疗。全球每年约进行100万至150万例心脏外科手术。尽管心脏外科手术有望改善患者生活质量并延长寿命，但仍存在并发症和死亡风险。加速康复外科（ERAS）心脏外科倡议提供全面的指南，旨在降低心脏手术患者术后并发症的发生率。推荐措施涵盖多种，包括体外循环相关损伤、出血、手术部位感染、谵妄、心房颤动及急性肾损伤等。然而，鉴于术后并发症的种类繁多、发生频率各异且出现时间不一，明确其与术后死亡率之间的关联颇具挑战性，这阻碍了干预措施优先排序的制定。

在“外科手术患者血管事件队列评估（Vision）心脏外科研究”中，我们确立了接受冠状动脉旁路移植术（CABG）、主动脉瓣手术及其他心脏手术患者30天死亡风险增加相关的高灵敏度心肌肌钙蛋白I阈值，以明确心脏术后心肌损伤的定义。本研究系统收集了术后并发症及死亡率数据直至术后1年。通过对Vision心脏外科数据库的分析，我们的目标是：1）术后并发症发生率及死亡率；2）术后并发症与死亡率随时间变化的相关性；3）每种术后并发症对死亡率的人群归因分数（即若存在因果关系时这些并发症可能导致的死亡比例）。通过上述目标，我们旨在全面揭示术后并发症与死亡率之间的关系，为未来改进心脏外科诊疗工作提供指导。

1.研究方法

（1）研究设计与监督：

Cardiac Surgery研究是一项前瞻性队列研究，旨在评估心脏手术后患者的临床结局。该研究设计此前已发表（ClinicalTrials.gov注册号：NCT01842568）4。研究于2013年5月至2019年4月期间从12个国家的24家医院招募患者。研究方案已获得所有参与中心伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。本研究所用统计分析方法详见补充材料，且研究严格遵循《流行病学观察性研究报告强化指南》（STROBE）的要求5。资助机构未参与数据解读工作。

（2）研究人群与结局指标

共有15,984例患者被纳入“外科手术患者队列中的血管事件评估”研究。后续发现13例患者未签署知情同意书，其相关数据已被剔除。其余15,971例患者均符合本研究。我们采用了部分排除标准，因为我们的研究对象范围更广，涵盖所有无论是否进行肌钙蛋白检测的患者。若患者曾接受主动脉手术、心脏移植术或心包开窗手术则予以排除。

主要结局指标为30天及1年内的全因死亡率。我们研究方案中的结局指标包括术后并发症，涵盖心肌梗死、新发（即无既往史）心力衰竭、非致命性心脏骤停、新发心房颤动、新发透析治疗、感染（脓毒症与非脓毒症）、出血（危及生命性、严重性、轻微性）以及卒中。心脏手术后心肌损伤（MICS）定义为超过心脏外科研究中的与30天内死亡风险调整比值大于2.00的特异性高敏心肌肌钙蛋白I阈值（方法E1）。血清肌酐水平于术前基线时、术后第1天至第14天每日测定；若超过术后第14天，则记录出院前最后可获得的数据值。急性肾损伤定义为术后30天内（而非与其他并发症同步采用的7天）血清肌酐水平最高值且达到KDIGO任一分期标准。研究人员在院内及术后30天和1年随访患者，并收集记录所有并发症及死亡病例的相关资料。

（3）统计学方法

针对首个研究目标（即确定术后并发症发生率及死亡率），采用了描述性统计方法。结果以例数、百分比及95%置信区间（CI）形式呈现。针对第二个研究目标（即评估术后并发症与死亡率之间的时间依赖性关联），我们采用多变量Cox比例风险模型进行事件发生时间分析。每种并发症均作为独立的时间依赖性协变量纳入模型，同时校正其他并发症的影响。在Cox模型中，因变量为死亡率，自变量包括术前EuroSCORE II评分以及以下10种术后并发症（均作为时间依赖性协变量）。针对第三个目标，我们通过将发病率和校正后的风险比纳入Levin公式，独立计算了每种并发症的人群归因分数。分析涵盖了三个随访期内发生的并发症：术后30天内、术后31天至1年期间以及术后1年内。统计分析采用SAS（v9.4）和R（v4.4.0）软件完成。

2.研究结果

在纳入的15,971例患者中，共有15,550例（97.4%）被纳入主要分析（图E1）。主要分析患者的基线特征及手术特征如下所示（表1）：研究队列的平均年龄为63.2岁；71.1%的患者为男性；29.5%患有糖尿病；48.6%接受了冠状动脉搭桥术；11.7%接受了主动脉瓣置换术或修复术；39.7%接受了其他心脏手术；平均随访时间为1.01±0.34年。截至30天时，30天内共有460例患者（3.0%）发生全因死亡；至1年时，31天至1年间为399例（2.6%）；1年内累计死亡859例（5.5%）。

30天内并发症与30天内死亡率之间的关联

  在纳入的15,550例患者中，共有460例出现30天死亡率（3.0%；95%置信区间：2.7%—3.2%）（表2），死亡中位时间为6天（IQR 值为3-15）（表E1）。术后30天内最常见的并发症包括：新发心房颤动3817例（24.5%）、急性肾损伤2612例（16.8%）、感染2260例（14.5%）以及心脏术后心肌损伤1686例（10.8%）（表2）。术后30天内，共有1437例患者（9.2%）达到KDIGO 1级、559例（3.6%）达到KDIGO 2级、616例（4.0%）达到KDIGO 3级，另有324例（2.1%）需透析。对于术后30天内发生并发症的患者，我们报告了其死亡率（表E2）以及30天内并发症与30天死亡率之间的关联性（表3）。术后30天内并发症按人群归因分数（PAF）排序依次为：急性肾损伤（37%）、感染（12%）、出血（12%）以及心脏手术后心肌损伤（10%）。这四种主要并发症的30天死亡率综合预测风险（PAF）为71%，而所有10种并发症的综合PAF则为87%。新发心房颤动是最常见的并发症，但与30天死亡率无关（校正后风险比HR为1.14；95%置信区间CI为0.90–1.46）。我们报告了这四种主要并发症以及卒中和30天内死亡率的累积发生率（图1A）、事件累计百分比（图E2）及中位时间（表E1）。

30天内并发症与1年内死亡率之间的关联

总体而言，有399例患者（2.6%；95%置信区间为2.3%—2.8%）在术后31天至1年内发生死亡（表2）。研究报道了术后30天内出现的并发症与31天至1年期间死亡率之间的关联（表E3）。在术后30天内发生的、对31天至1年死亡率影响最大的术后并发症包括：急性肾损伤（23%）、感染（18%）、脑卒中（7%）和出血（5%）。

总体而言，共有859例患者在1年内死亡（5.5%；95%置信区间为5.2%—5.9%）在1年内死亡（表2）。本研究报告了术后30天内发生的并发症与1年死亡率之间的关联（表4）。对1年死亡率影响最大的术后30天并发症包括急性肾损伤（29%）、感染（15%）、出血（8%）、脑卒中（5%）以及心脏手术后心肌损伤（5%）。我们列出了这四种主要并发症以及1年内脑卒中和死亡率的累积发病率（图1B）、事件累计百分比（图E3）及事件发生中位时间（表E1）。在732例术后30天内出现并发症并随后在1年内死亡的患者中，404例（55.2%）于最初30天内死亡，其余328例（44.8%）在31天至1年期间死亡（表E2）。

3.研究结论

对来自12个国家24家医院的15,550例心脏手术患者进行分析，我们发现约三分之一的心脏术后死亡病例与急性肾损伤相关。30天内发生的四种具有最大30天死亡率PAF的并发症为急性肾损伤、感染、出血和心脏手术后心肌损伤。针对性预防急性肾损伤、感染、出血和心肌损伤有望降低心脏术后患者的死亡率。

话险危夷·述评

心脏外科手术全球年逾百万例，尽管技术持续进步，术后死亡率仍达3%～5%。长期以来，学界对术后死亡原因的认识多局限于单一并发症的风险分析，缺乏对多种并发症相对贡献度的量化比较，这直接制约了围术期管理策略的精准化与优先排序。Lamy等发表于《胸心血管外科杂志》的这项研究，基于VISION心脏外科前瞻性队列中15,550例患者数据，创新性地引入人群归因分数（PAF）分析框架，系统量化了术后并发症对死亡率的影响权重。本文旨在对该研究的核心发现与方法学贡献进行述评，并就未来研究方向提出思考。

从“述”的角度审视，该研究依托覆盖12个国家24个中心的大型跨国队列，以时间依赖性Cox模型处理并发症与死亡的时间先后关系，通过PAF整合发生率与死亡风险两个维度，实现了对并发症临床重要性的综合排序。核心发现为：术后30天内急性肾损伤（AKI）对30天死亡率的PAF高达37%，远超出血（12%）、感染（12%）和心脏术后心肌损伤（10%），四项合计占30天死亡的71%。尤其值得注意的是，术后30天内发生并发症的患者中，44.8%的死亡发生于术后31天至1年之间，有力地质疑了以30天死亡率作为唯一质量指标的合理性。

就该研究的学术贡献而言，其核心价值在于“归因视角”的引入——PAF的运用使临床决策得以基于“可预防的死亡负担”进行资源分配，这一方法学示范具有超越心脏外科的广泛借鉴意义。此外，研究发现心房颤动（发生率24.5%）与死亡率无关，以高等级证据挑战了“常规防治房颤必然降低死亡率”的惯性思维。

然而，从“评”的角度深入剖析，该研究存在若干局限。其一，观察性设计难以消除混杂偏倚——AKI与死亡率之间的关联可能部分源于AKI作为心源性休克、脓毒症等更严重病理状态“标志物”而非独立致病因子，研究者未通过中介分析进行更深入的因果推断。其二，并发症的定义与归属存在交叉，感染、出血与AKI在病理生理上高度关联，将各并发症作为独立协变量纳入模型可能低估了多并发症叠加效应的非线性特征。其三，PAF置信区间未对多重比较进行校正，解读时应保持审慎。

上述局限指向了未来研究的方向：一是需开展以AKI为主要终点的实效性随机对照试验，验证早期KDIGO集束化干预等策略能否转化为死亡率获益；二是应推动并发症交互作用的网络分析，构建多器官功能障碍的动态演化模型；三是将炎症、氧化应激等共享通路作为干预靶点，实现“一石多鸟”的防控效果。

Lamy等的研究以扎实数据和创新视角，使“AKI是心脏术后死亡的头号可预防因素”这一结论从经验直觉上升为量化证据。这一发现应促使围术期管理体系做出结构性调整：将AKI预防置于与心肌保护和出血控制同等优先的战略高度，并将随访窗口延伸至术后1年。在精准医学的时代语境下，我们不仅需要知道“什么因素与结局有关”，更需要知道“什么因素最值得我们投入干预”——这正是从相关走向因果、从描述走向行动的必由之路。

文献出处：

Association between complications and mortality after cardiac surgery: Results fromthe VISION Cardiac Surgery prospective cohort study

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