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本文旨在探讨存在NTRK2融合与EGFR突变共存的非小细胞肺癌患者的临床及病理特征。回顾性分析两例同时携带NTRK2基因融合和EGFR基因突变患者的临床资料、组织病理学、免疫组织化学及分子病理学特征，并复习相关文献。两例患者均为女性，年龄分别为 57 岁和 66 岁。两例均诊断为浸润性肺腺癌，免疫组织化学染色显示所有肿瘤细胞均表达CK7、Napsin A、TTF-1及PD-L1。病例1在原发性肺病灶中检出EGFR突变，在肝转移灶中检出NTRK2融合与EGFR突变共存，同时存在MET基因扩增及FGFR1基因突变。病例2在原发性肺病灶中检出NTRK2融合与EGFR突变共存。两例患者的肿瘤突变负荷（TMB）及微卫星状态分别判定为TMB-L及微卫星稳定（MSS）。病例1接受奥希替尼联合赛沃替尼治疗，随访 33 个月，达到部分缓解。病例2接受伏美替尼治疗，达到完全缓解。NTRK2融合与EGFR突变共存是非小细胞肺癌中罕见的分子特征，伴随PD-L1阳性表达，可能成为靶向治疗中有前景的生物标志物。

背 景

目前，通过精确的分子分型，非小细胞肺癌（NSCLC）患者的生存结局可得到显著改善，这得益于化疗、靶向治疗和免疫治疗的进步。值得注意的是，中国NSCLC患者的分子变异谱与西方人群存在差异，尤其是肺腺癌。随着深度发现技术（in-depth discovery technologies）的发展以及对靶向分子和肿瘤相关通路的探索，越来越多与NSCLC治疗相关的基因和位点被识别。目前已发现靶向治疗相关基因存在多种变异，包括EGFR、KRAS和ALK等基因的常见变异；ROS1、MET、HER2、BRAF和RET等基因的少见突变；以及NTRK和NRG1/2等基因的罕见突变。在同一病例中，多种变异通常呈互斥性发生，仅有极少数病例报道过这两类变异共存的情况，例如EGFR突变与ALK、HER2、RET和ROS1基因变异共存。近年来，这些遗传改变的共存现象被越来越多地观察到——例如NSCLC中EGFR突变与NTRK1易位共存。本文报告两例NSCLC患者中NTRK2融合与EGFR突变共存的临床、组织病理学和分子病理学特征、靶向治疗及预后情况，以加深对此类罕见基因共变的认识，并为NSCLC的精准靶向治疗提供依据。

病例详情

• 案例信息

两例患者均在潍坊市人民医院精准病理诊断中心确诊浸润性肺腺癌。所有组织病理学诊断均由两名资深病理学家复核。收集患者的基线特征，包括年龄、性别、临床表现、淋巴结和/或远处转移情况、影像学发现、病理检查（组织病理学及分子检测）、治疗及随访信息。

• 研究方法

HE染色和免疫组化

两例患者的标本经 10% 中性甲醛溶液固定、石蜡包埋、切成 3 微米厚切片，并按制造商说明进行苏木精-伊红染色及免疫组织化学分析。PD-L1检测的免疫组织化学测定使用Dako Autostainer Link 48仪器进行，其他一抗——包括ALK（D5F3）、CK7、Napsin A、TTF-1、P40、CK5/6、CK20、HepPar-1、CK19、CK8/18、Glypican-3及Ki-67——使用Roche BENCHMARK XT全自动免疫组化仪器进行分析。

荧光原位杂交

NTRK2重排采用荧光原位杂交（FISH）法检测，操作按制造商说明进行。在肿瘤细胞核中，当红色信号与绿色信号之间的距离超过两者直径之和时，视为信号分离，分离比率 ≥15% 判定为阳性（分离比率 = 阳性细胞数 / 总细胞数 × 100%）。

下一代测序

采用磁珠法FFPE DNA提取试剂盒提取DNA。采用针对非小细胞肺癌的靶向高通量二代测序panel进行DNA测序。使用非小细胞肺癌组织TMB检测试剂盒检测TMB和微卫星不稳定性（MSI）。

诊断评估

• 临床特征

两例均为女性患者。病例1，59 岁，于 2022 年 10 月 26 日确诊，表现为不明原因的头痛，主要为全颅胀痛。平扫及增强计算机断层扫描（CT）和颅脑磁共振成像（MRI）显示左肺上叶实性结节伴纵隔淋巴结肿大，双肺多发磨玻璃结节，以及颅内多发占位性病变。患者诊断为肺癌伴脑转移（图1A、B）。体格检查未见阳性体征。血常规检查显示：白细胞计数 6.86×10⁹/L（正常范围：3.5–9.5×10⁹/L），红细胞计数 3.69×10¹²/L（正常范围：3.8–5.1×10¹²/L），血红蛋白 113 g/L（正常范围：115–150 g/L），血小板 232×10⁹/L（正常范围：125–350×10⁹/L）。血生化检查显示：总蛋白 56.5 g/L（正常范围：65–85 g/L），白蛋白 35.4 g/L（正常范围：40–55 g/L），尿素 2.2 mmol/L（正常范围：2.6–7.5 mmol/L）；丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、葡萄糖和肌酐均正常。血液肿瘤标志物均在正常范围内，包括甲胎蛋白、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9和糖类抗原125。因间歇性肝区疼痛，于 2024 年 9 月行胸腹部增强CT检查（图1C、D），显示肝脏及左侧肾上腺转移。2024 年 11 月，血液肿瘤标志物升高，包括CYFRA21-1（细胞角蛋白19片段，13.86 ng/mL，正常值：0–3.3 ng/mL）、神经元特异性烯醇化酶（21.81 ng/mL，正常值：0–16.3 ng/mL）和CEA（28.81 ng/mL，正常值：0–5 ng/mL）。

图1 病例1的肺部和肝脏病灶的平扫CT图像以及颅脑磁共振图像

病例2，66 岁。因不明原因的咳嗽、咳痰，伴有少量白色黏稠或黄色痰液且难以咳出，于当地医院行CT检查。结果示双肺占位性病变及多发结节灶。予以中药治疗，但未见改善。患者于 2024 年 10 月就诊。胸部增强CT（图2）显示右肺下叶软组织密度肿块，大小 35×26 mm，形态不规则，边缘可见毛刺及胸膜牵拉，增强扫描呈中度强化。体格检查未见阳性体征。血常规检查示白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、葡萄糖、肌酐、尿素、总蛋白及白蛋白等生化结果均正常。血液中肿瘤标志物水平升高，包括CYFRA21-1（4.26 ng/mL，正常值：0–3.3 ng/mL）、神经元特异性烯醇化酶（25.84 ng/mL，正常值：0–16.3 ng/mL）和CEA（41.83 ng/mL，正常值：0–5 ng/mL）。

图2 病例2的肺部增强CT影像

病例1无其他健康问题病史。病例2有 10 年慢性支气管炎病史，但未接受规律治疗。两例患者均无高血压、糖尿病、心脑血管疾病或肝炎、结核等传染病病史，亦无此类病例的密切接触史。两例患者均无药物或食物过敏史；无吸烟、饮酒或滥用药物等不良嗜好；无外伤、手术或输血史；无家族遗传病史。

• 病理特征

病例1于 2022 年 11 月肺病灶活检组织的形态学如图3所示。肿瘤部分呈腺泡状及微乳头状，细胞大小不一，胞浆丰富嗜酸性，核分裂象罕见。免疫组织化学染色示CK7、Napsin A和TTF-1阳性；CK5/6和P40阴性；Ki-67阳性率为 8%。因此，该患者被诊断为浸润性肺腺癌。

图3 病例1肝脏病灶活检的苏木精-伊红（H&E）染色和免疫组化图像

病例1于 2024 年 12 月肝转移灶的形态学如图4所示。增生的纤维组织内可见异型细胞，细胞异型性显著（图3A、B）。免疫组织化学染色示CK7（图3C）、TTF-1（图3D）、Napsin A（图3E）、CK19及CK8/18阳性；CK20弱阳性；P40散在阳性；Glypican-3部分弱阳性；HepPar-1阴性（图3F）。Ki-67增殖指数为 85%。PD-L1（22C3）联合阳性评分（CPS）为 50，计算公式如下：（PD-L1阳性肿瘤细胞数 + PD-L1阳性肿瘤相关免疫细胞数）/ 存活肿瘤细胞总数 × 100。ALK（D5F3）伴随诊断检测结果为阴性（肿瘤细胞、阳性对照、阴性对照均正常）。该患者诊断为肺腺癌伴肝转移。

图4 对病例1的肝肿瘤和病例2的肺肿瘤进行NTRK检测的荧光原位杂交（FISH）图像

病例2肺病灶穿刺组织显微镜观察显示，肿瘤位于增生的纤维组织和支气管黏膜下方，肿瘤细胞大小不一，胞质丰富、嗜酸性，核分裂象罕见。进一步的免疫组织化学染色示CK7和TTF-1阳性，CK5/6和P40阴性。Ki-67增殖指数为 10%。PD-L1（22C3）肿瘤比例评分（TPS，%）为 2%，计算公式为：PD-L1染色阳性肿瘤细胞数/存活肿瘤细胞总数 × 100%。ALK（D5F3）伴随诊断检测结果为阴性（肿瘤细胞、阳性对照、阴性对照均正常）。最终，该患者被诊断为浸润性肺腺癌。

鉴别诊断方面，肺浸润性腺癌需与肺鳞状细胞癌及肺小细胞癌相鉴别。形态学上，腺癌通常呈腺样、片状及乳头状生长；鳞状细胞癌呈巢状及片状生长，可见角化及细胞间桥；小细胞癌呈片状及巢状生长，呈器官样或挤压式排列，血管丰富，细胞体积小，染色质呈椒盐样。免疫组织化学表达方面，腺癌表达CK7、TTF-1和Napsin A；鳞状细胞癌表达P40和CK5/6；小细胞癌表达广谱CK（核周局灶阳性）、CD56、Syn、CgA和CD117。肝转移性肺腺癌需与原发性肝细胞肝癌及胆管细胞癌相鉴别。这些肿瘤缺乏特异性形态学特征，主要通过免疫组织化学进行鉴别。转移性肺腺癌表达肺腺癌标志物，如TTF-1和Napsin A。原发性肝细胞肝癌表达肝脏标志物，如HepPar-1；胆管细胞癌表达CK7和CK19；两者均不表达肺腺癌标志物。

• 分子特征

两例患者的基因变异情况见表1。FISH检测中，超过 30% 的肿瘤细胞观察到红绿信号分离及单个绿色信号，提示NTRK2基因重排（图4A、B）。

表1 两例患者的基因变异

• 治疗和随访

病例1

2022 年 11 月 10 日及 11 月 11 日至 11 月 30 日，患者针对颅内转移灶接受了伽玛刀治疗。治疗过程顺利。头颅CT复查显示转移灶部分缩小，周围脑组织水肿。2022 年 11 月 11 日，患者接受了第一周期培美曲塞联合顺铂化疗。2022 年 11 月 16 日，原发灶基因检测结果提示EGFR 21号外显子突变，遂给予患者奥希替尼靶向治疗。治疗期间，患者未出现明显不适，且未规律复查。2023 年 5 月 1 日，肺部CT复查示病灶面积略有缩小。2023 年 7 月 25 日，头颅CT复查示病灶面积增大。随后，患者针对颅内转移灶再次接受伽玛刀治疗，过程顺利。同时，肺部CT复查示病灶无明显变化。因此，自 2023 年 10 月 30 日至 2024 年 1 月 17 日，患者接受了四个周期的贝伐珠单抗联合信迪利单抗治疗，并继续奥希替尼维持治疗。治疗过程顺利。患者未规律复查。2024 年 4 月 4 日，头颅CT复查示转移范围无明显变化。2024 年 9 月 24 日，CT检查示肺部病灶较前增大，肝脏出现多发低密度灶，考虑为转移。左侧肾上腺腺瘤亦考虑为转移。2024 年 10 月 23 日行肝转移灶穿刺活检，并进行基因检测。2024 年 11 月 5 日行左侧肾上腺继发性恶性肿瘤粒子植入治疗，过程顺利。因肝转移灶基因检测提示EGFR 21号外显子突变、NTRK2基因融合、MET扩增及FGFR1突变，2024 年 11 月 25 日起，患者接受奥希替尼联合赛沃替尼治疗直至 2025 年 1 月。因经济原因，后改用伯瑞替尼。患者未规律复查。随访至 2025 年 6 月，共计 32 个月，患者病情进展缓慢。

病例2

根据肺活检组织基因检测结果，患者于 2024 年 5 月 9 日开始接受伏美替尼靶向治疗。患者未规律复查。2024 年 11 月 11 日CT复查显示肺病灶较前好转。随访至 2025 年 6 月，共计 13 个月，病情控制良好。

讨 论

NTRK家族包含三个成员，即NTRK1、NTRK2和NTRK3，分别位于染色体1q22、9q21和15q25的不同区段，编码原肌球蛋白相关激酶家族蛋白TRKA、TRKB和TRKC。NTRK1、NTRK2和NTRK3与其伴侣基因的融合可导致Trk蛋白过表达，进而激活下游信号通路，如RAS/MAPK、PI3K/AKT和PLC-γ，引起癌细胞的转化、增殖和存活。NTRK融合已被确定为明确的致癌驱动因素，是癌症治疗的重要靶点。NTRK融合在常见实体瘤中的发生率极低，患病率为 0.3%-0.5%，NSCLC亦不例外。

目前，检测NTRK融合的常用方法包括免疫组织化学、FISH、逆转录聚合酶链反应（PCR）和二代测序。然而，每种方法均有其局限性。欧洲肿瘤内科学会建议，在NTRK融合频率较高的肿瘤中使用FISH、逆转录PCR或基于RNA测序panel的二代测序，而对于NTRK融合罕见的肿瘤，应对NTRK融合阳性病例进行一线测序（优先选择RNA测序）或通过免疫组织化学进行初步筛查。基于RNA的二代测序方法被认为是所有类型肿瘤的金标准。

实体瘤中最常见的融合为ETV6:NTRK3和TPM3:NTRK1。在NSCLC中已鉴定出超过 20 种NTRK1、NTRK2和NTRK3融合伴侣，这些融合通常不与EGFR、ALK、ROS1、MET和RET等其他致癌驱动因素共存。本研究中，两例NSCLC病例检测到NTRK2基因融合，基因上游独特区域为伴侣基因的融合位置。病例1的伴侣基因位于CEP78上游，病例2的融合位于KDM4C下游和DMAC1上游。值得注意的是，两例突变均伴有EGFR突变（p.L858R和p.L861Q）。两例病例的差异在于，病例1在转移灶中检出继发性NTRK2基因融合，而病例2在原发性肺病灶中检出。

既往研究表明，NTRK1基因融合的出现可能是表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI，如奥希替尼）的耐药机制之一。《中国非小细胞肺癌分子检测临床实践指南（2024版）》指出，在临床实践中，对EGFR-TKI获得性耐药进行综合分析时，检测NTRK融合状态尤为重要。在病例1的原发性肺病灶中未观察到NTRK2融合，而是在EGFR-TKI（奥希替尼）治疗后的转移灶中检测到NTRK2融合。因此，研究人员推测NTRK2融合也可能是EGFR-TKI的潜在耐药机制。然而，这一结论有待更大临床样本量的进一步研究及基础研究加以验证。

目前，已获批用于NTRK融合阳性实体瘤的靶向治疗药物包括拉罗替尼、恩曲替尼和瑞普替尼。瑞普替尼还用于治疗ROS1融合阳性局部晚期或转移性NSCLC的成人患者，以及接受过一线或二线原肌球蛋白受体激酶（TRK）或TKI治疗后疗效欠佳或无其他治疗选择的NTRK融合阳性晚期实体瘤患者。

有趣的是，病例1在肝转移灶中还观察到MET扩增和FGFR1突变。NSCLC中原发性MET基因扩增的比例为 1%–5%，在其他驱动基因阳性NSCLC患者中常继发于靶向治疗，并被公认为与EGFR-TKI耐药相关的重要机制之一。在一线EGFR-TKI耐药患者中，MET扩增发生率为 7%–15%，在二线EGFR-TKI耐药患者中为 5%–50%。病例1使用了第三代EGFR-TKI药物奥希替尼，并在继发性转移灶中观察到MET扩增，这可能是奥希替尼耐药的标志。因此，治疗策略调整为奥希替尼联合MET扩增抑制剂（赛沃替尼），患者达到部分缓解。

FGFR1是FGFR家族的成员，该家族主要包括四种亚型。在实体瘤中，FGFR1–4基因的变异类型各不相同。例如，FGFR1最常见的变异为扩增/过表达，FGFR2为融合；FGFR2和FGFR3中单核苷酸多态性均较为常见。既往数据显示，基于 10,194 例中国实体瘤患者的数据，FGFR突变在中国人群中的发生频率高于西方人群，其中基因扩增为主要变异形式（58.2%）。最常见的肿瘤类型为尿路上皮肿瘤（30.5%）和子宫内膜癌（16.9%）。病例1肝转移灶中的FGFR1突变（H409Y）为体细胞突变，是数据库中记录的非热点突变。尽管目前尚无明确的靶向治疗临床指征，但肺癌中FGFR的异常激活仍值得关注，因为它可能提供有益的治疗策略。

Gatalica等人既往发表的数据显示，23% 的NTRK融合癌症病例呈PD-L1阳性表达。本研究中，两例NTRK2融合病例均观察到PD-L1表达。两例病例检测的TMB和微卫星状态均为TMB-L和MSS，与既往结果基本一致。

本文报告的两例患者根据基因检测结果接受了不同的EGFR酪氨酸激酶抑制剂治疗。靶向治疗后，患者获得不同程度的缓解。病例1在疾病进展后，转移性肿瘤的基因检测结果提示MET基因扩增。这表明在产生EGFR-TKI耐药后，加用MET扩增抑制剂可使疾病缓解。病例1和病例2中，EGFR突变与NTRK融合同时发生。尽管两者在肺癌患者中同时出现的频率极低，但同时靶向EGFR和NTRK融合可能带来临床获益，使其成为对EGFR-TKI已产生耐药患者的治疗选择之一。然而，治疗结果取决于具体的耐药机制。因此，未来需要收集更多病例，以进一步研究EGFR-TKI与NTRK抑制剂联合治疗的有效性和安全性。

总之，尽管NTRK融合在NSCLC患者中罕见，但随着TRK抑制剂的发展，NTRK融合的检测日益重要。因此，我们认为NTRK融合可能代表一个可行的检测靶点，或与其他致病性和/或潜在可靶向改变同时存在的靶点，为未来研究中探索联合治疗提供了有前景的机会。

参考文献：

Zhang Y, Zhang H and Li X (2025) Case Report: Two cases of non-small cell lung cancer with coexistence of NTRK2 fusion and EGFR mutations. Front. Oncol. 15:1664782. doi: 10.3389/fonc.2025.1664782

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