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前言：目前国内外肺结节诊疗指南提供普适性随访框架，但对于边界病灶、特殊位置结节，尚无可直接照搬的统一操作标准，临床经常出现：一样的病灶不同的医生有说随访、有说手术、有说消融；同样的病灶即使是手术，也有主张楔切，有主张段切，以及若是浸润性癌就主张切肺叶的。我大公众号病例分析中也经常会说有些同道过度治疗，切得太积极。但今天分享的这个病例却也只有5毫米，而且发现已经6年了，我却早在去年就建议他切除了，这次终于切了，病理是什么？我自己也是过度治疗吗？如何来看待这样的诊疗行为？

简要病史：

患者，男性，60岁。

检查发现肺结节6年，没有明显症状。

影像展示与分析：

先来看2020年8月时的影像报告（找不出影像了）：

当时示右肺水平裂旁磨玻璃结节，约4-5mm。

再看2022年6月靶扫描的情况：

右水平裂处磨玻璃结节，紧贴叶裂，轮廓与边界较清。

似乎有微小血管走向病灶，贴叶间裂侧密度稍高，灶内密度稍不均。

影像报告仍是4毫米，且有另一实性结节。

实性结节是这处，密度高，位于叶间裂处，像是良性的。

再看2026年6月时的影像：

病灶紧贴叶间裂，磨玻璃密度，表面毛糙不光滑，没有显著实性成分。

完全贴着叶裂，密度略显高，轮廓清楚，持续存在。

大小仍是5毫米许。

病灶密度整体虽较低，但血管进入可见，紧贴叶间裂没有任何间隙，而且贴叶裂侧密度高于肺内侧。

完全贴合叶间胸膜。

叶间裂侧密度稍高。

次病灶仍是实性，类三角形，对比没有变化，像肺内淋巴结或碳末沉积。

临床考虑：

1、诊断问题：随访持续存在的磨玻璃结节，整体轮廓与瘤肺边界清，存在血管进入的征象，且紧贴叶间胸膜，而且此侧密度高于肺内的那一侧。这样的密度形态是要考虑肿瘤范畴的，应该原位癌的可能性较大，但也可能会是微浸润性腺癌。

2、手术与否：如果只看大小或仍属纯磨密度，似乎风险仍低，仍可随访，何况已经都6年了。但若换个角度，从风险角度看，这个病灶是不放心的：主要是更具侵袭性的成分位于叶间裂胸膜侧，两者之间没有任何间隙存在，如果有侵袭成分，是要突破胸膜的。而若手术，则因进胸后直接能在表面看到，楔形切除非常方便，切除的组织非常少。利弊权衡之下，那必是切了更加安全。就算随访，也难以很长久，却要担风险。

最后结果：

结友听从我的建议接受了手术，我们予以单孔胸腔镜下楔形切除：

胸腔镜下显示了非常明显的异常，胸膜表面微血管聚集，清晰可见，质地稍硬，胸膜略有牵拉。

就切了这么点组织，肺功能的影响可以忽略不计。

剖面灰白。

病理出来是原位腺癌。

感悟：‘

原位腺癌必是能随访不需要手术的吗？显然不是的。因为一是影像的诊断不能确认原位癌，它与不典型增生、微浸润性腺癌，甚至部分浸润性腺癌均可能存在影像表现的交叉，确诊需要病理依据；二是原位腺癌也仍会发展变化，往侵袭性发展，随访是要承担风险的。此例显示了如此清晰的蜘蛛网状的胸膜表现新生血管，所以在影像上让我们看着靠近胸膜侧密度偏高，似偏实性的成分，这是与大体标本上的表现相吻合的。此例其实告诉我们：1、微小结节（5毫米以下）多可随访，但并不绝对，所以不是都不需要开刀；2、原位癌多可随访，也不绝对，风险评估才是比病理更为要紧的因素（因为病理要切除才能取得）；3、过度治疗许多时候有，但也不能仅依术后反推来认定，即使是原位癌，即使是微小结节，有风险的仍是应该切除的。我在多年前提出的“淡化病理类型，以风险大小来评估手术与否”仍是我们临床决策的最重要思路。

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