病例分享：肺内实性结节切出来是一坨“淤泥”！这是怎么回事？
时间：2026-07-28 22:43:13 热度：37.1℃ 作者：网络
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前言：肺内实性结节切了居然是一坨“淤泥”！这是什么病？是否确实要开刀，留着有什么坏处？切了就好了吗？还要后续治疗吗？今天分享的这个病例其实门诊找我看过几次了，我一直建议她切除左下叶的这个病灶，但她到上海以及省级医院都去看过，意见不一，也举棋不定。说是挂个上海某个专家号800块的，结果几句话打发了，也没了解清楚到底怎么回事，以及手术与随访不同的利弊。回头仍觉得我讲的比较清楚，也有道理，遂在又痰中带血时便来杭州市一住院并接受手术。
病史信息：
患者，女性。
主 诉：反复咳嗽、咯血1年余。
现病史：患者1年余前无明显诱因下出现咳嗽、咯血，色鲜红，约5-6口，当时无畏寒发热，无胸闷气急胸痛，无午后低热，无盗汗等不适。遂至当地某县人民医院就诊，行胸部CT平扫（2024.12.19 ）：左肺下叶结节实性结节，考虑支气管扩张伴曲霉菌球形成。右肺中叶部分支气管扩张伴感染。支气管镜（2024.12.27）提示未见异常改变，肺泡灌洗（-）。予以止血、抗感染治疗，症状缓解。2025.2月患者再次出现咯血，色鲜红，约3-4口，量不多，至某大学附属第一人民医院就诊，行支气管动脉CTA（2025.2.25）提示1.支气管动脉CTA未见明显异常2.左肺下叶空洞伴结节，真菌感染？3.右肺中叶支气管扩张伴赶感染。予以止血、抗感染治疗，症状缓解。当时建议介入、手术治疗及抗曲霉药物治疗，患者拒绝，遂至上海某专科医院就诊，行胸部动脉CTA（2025.3.3 ）提示：1.左下肺实性结节，曲霉球可能2.右肺中叶支扩伴感染3.CTA异常支气管动脉。2025.3.4行经导管支气管动脉栓塞术。术后咯血仍反复。2025.4.11至上海该医院呼吸内科就诊，查支气管镜提示无异常，左下肺灌刷均阴性。予以止血、抗感染治疗，症状缓解。一年来，症状反复，咳嗽咯血每月一次左右，每次咯血2-3天，量少。三天前，来我院就诊，行胸部CT提示：左肺下叶团块影，炎性改变首先考虑。右肺中叶支扩伴炎性改变。患者无畏寒发热、无胸闷胸痛、呼吸困难、无午后低热，无盗汗等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“左下肺占位性病变”收住入院。
影像展示与分析：
右上叶实性结节，有血管进入，但边缘光滑，似良性。
右中叶散而淡的条索状影，左下病灶出现，显得模糊。
右中叶病灶仍条索状，左下实性并有血管进入，但血管纤细，远侧似阻塞性少许炎症改变。
右中叶慢性炎伴支气管扩张表现；左下实性病灶，边缘较为光滑，并似见囊腔壁，病灶位于腔内似的。
右中叶慢性炎表现；左下实性病灶伴囊腔，支气管似截断，病灶周围有斑点状卫星灶，显得模糊不清，像炎性。
右侧片状模糊影，支气管扩张略显僵硬；左下病灶明显囊腔状，内部实性结节基本占据全部囊腔，周围肺野不清爽。
右中叶斑片影；左下实性病灶。
右中叶慢性炎表现；左下实性，边缘光滑，灶内囊腔，周围阻塞性炎性改变。
上图也是类似表现，囊腔明显。
左下病灶结节状与囊壁之间有线状低密度空腔影。
边缘区不是很致密。
右侧明显像支气管扩张；左下边缘条索状，似炎性改变。
上图是纵隔窗的样子。
临床考虑：
1、诊断问题：左下病灶持续存在，较开始时是略有增大的，但并不迅速。影像上看是较为典型的曲菌球感染，已经包裹，并伴周围肺组织少许阻塞性炎症；右中叶是较为典型的支气管伴慢性炎；右上实性结节由于存在感染的基础，首先考虑是肉芽肿性炎。
2、痰血原因：左下曲霉菌虽然也会导致咯血，但已经包裹的出血的概率小，抵抗力弱或炎症外侵时也可能侵蚀血管导致大咯血；少许反复的痰中带血更容易是右中叶支气管扩张伴感染的关系，有炎症时就可能容易痰血。
3、手术与否：我的考虑是右侧支气管扩张伴感染是良性的，虽急性感染容易反复发作，但大咯血相对少见；左下病灶一是可能会缓慢增大；二是一旦出血容易比较凶险；三是抵抗力弱时或曲霉菌播散则非常危险；四是此灶目前仍可争取局部楔形切除并彻底解除风险，若继续进展并增大，离肺门部更近将不得不行肺叶切除。综合利弊考虑，建议先将左下病灶局部完整切除，以后视右中叶支气管扩张伴感染病灶的发展情况以及出血情况，必要时再切除右中叶。近期切除左下病灶的好处除了解除其本身的风险以外，还有两个：一是两侧手术时间跨度的延长利于下次手术时机体的恢复；二是曲菌球病灶的切除利于下次右侧若手术时术中正压通气可能存在的感染播散风险。虽然此次左侧手术或许不能解决反复痰血的问题，但不单去除了左下的病灶，也为后续右侧的处理增加了安全性与创造更好的条件。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下的微创手术：
病灶似一坨淤泥。
内容物滚出来后典型的囊腔。
病理确诊曲霉菌。
感悟：
这个病例这样的临床决策我也不知道是否必最优与合理，但逻辑上以及推演来讲，我认为应该是有道理的。那么肺曲霉菌怎样的情况是要手术呢？我们来学习一下。其中的曲霉球（最常见，陈旧空洞里长真菌球，单纯曲霉球，也就是本例这样的病灶），以下情况时有绝对手术指征：1、反复咯血：≥2‑3 次咯血或者一次咯血量＞30ml；或者虽然少量咯血，但长期间断痰中带血，内科抗真菌治疗 4‑6 个月依旧反复发作。曲霉球药物很难渗透进空洞内部，口服伏立康唑效果有限，止血只是临时办法，手术切除是根治手段；2、病灶进行性增大：6‑12 个月 CT 对比病灶增大＞20%，真菌球体积增大、空洞壁增厚、周围渗出增多；3、不能排除肺癌：空洞内壁增厚、有实性成分、PET‑CT 高摄取，无法鉴别肿瘤和曲霉球，优先手术切除同时解决诊断 + 治疗问题；4、合并严重继发感染：反复化脓、脓胸、继发支气管扩张反复感染。所以此例的痰血其实仍无法完全确定到底是曲菌引起的，还是支扩引起的，但从曲菌球的位置、与肺部大血管的关系距离以及周围炎性改变存在的情况，结全病灶相对较大，手术能局部楔形切除应该仍是合理的治疗手段。但对于慢性肺曲霉菌病 CPA（慢性进展型，空洞周围浸润、纤维增殖、胸膜增厚、曲霉向外侵袭）以及侵袭性肺曲霉病 IPA则有不一样的治疗原则。总体上结合国内指南核心原则是：1、曲霉球：无症状‑观察；反复咯血或病灶进展‑手术；2、CPA：先药物 3‑6 个月，局限病灶药物无效再手术；3、IPA：药物优先，仅局限伴大出血、脓肿才考虑手术；4、结节型曲霉：鉴别困难时先短期抗真菌试验治疗，无效再手术。我想临床永远是个多因素考虑与权衡利弊的过程，此例虽影像上是较为典型的曲菌球，但多家医院反复检查治疗均一是不能确诊曲霉菌，二是反复痰血，三是病灶较大，四是位置尴尬，随访后不单怕播散，还怕得切肺叶。所以以简单的楔形切除解决主要的问题，再专门监测支扩的情况并必要时手术，这应该是合理的。
