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一、病史资料

（一）病史简介

患者男性，48岁，体重74kg，身高174cm。以“间断胸闷10年余，加重7月”为主诉入院。

现病史：10年余前活动后出现胸闷，持续数分钟后症状可改善，未予处理。后上述症状间断出现，性质及缓解方式同前，活动耐量逐渐下降。期间未规律服药。7月余前自觉胸闷症状较前发作频繁，持续时间延长，外院检查提示心功能下降，给予药物治疗。

1月余前症状加重于外院检查提示扩张性心肌病、心力衰竭，心电图提示心房颤动、频发室性早搏，后病情加重，行IABP、无创呼吸机辅助，心衰改善不明显，期间患者出现室性心动过速，诊疗过程中给予电复律2次。肝肾功能衰竭，给予CRRT治疗，后给予血浆置换1次，血小板下降间断输注血小板。为进一步治疗，转入我院，

以“①难治性心力衰竭心功能IV级(NYHA分级) 心力衰竭D期 INTERMACS分级2级；②扩张性心肌病心肌致密化不全二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉高压；③心律失常心房颤动频发室性早搏阵发性室性心动过速；④高血压病3级 极高危；⑤糖尿病；⑥IABP辅助状态”为诊断收住入院。

患者既往高血压病病史8年余，舒张压最高120mmHg，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史8年余，间断口服二甲双胍控制血糖，未规律监测血糖。否认脑血管疾病病史，家族中无遗传病及传染病病史。

（二）辅助检查

心脏彩超提示：左室壁弥漫性收缩幅度减低，左室舒张末内径84mm，射血分数26%。三尖瓣TAPSE：19mm，右室FAC：39%,S'：13cm/s。心包腔可见液性暗区：左室后壁8mm，左室侧壁6mm，右房顶4mm。收缩期二尖瓣房侧探及大量反流，反流面积9.2cm²。

心电图提示：心律失常 心房颤动频发室性早搏阵发性室性心动过速。

术前漂浮导管检查提示：BP 115/67 mmHg（IABP辅助下）、CVP 10 mmHg、PA 36/22(27) mmHg。

（三）诊断

1. 难治性心力衰竭心功能IV级(NYHA分级) 心力衰竭D期 INTERMACS分级2级

2. 扩张性心肌病心肌致密化不全二尖瓣关闭不全 肺动脉高压

3. 心律失常心房颤动频发室性早搏阵发性室性心动过速

4. 高血压病3级 极高危

5. 糖尿病

6. IABP辅助状态

二、麻醉及体外循环经过

经过完善术前准备，拟于全身麻醉体外循环辅助下行“不停跳LVAD植入式+左心耳结扎术”。

患者在体外循环前生命体征稳定，如下图：

患者在体外循环辅助下行“不停跳LVAD植入式+左心耳结扎术”， 体外循环时长 98 min，CPB结束后行改良超滤（MUF ）20 min，MUF过程中生命体征变化如图1-23 

该患者通过传统超滤（CUF）与MUF 共滤出1800 ml(23 ml/kg)，其中MUF 滤出1100 ml，血红蛋白由MUF前的8.9 g/dl提高至9.4 g/dl，MUF过程中在MAP稳定的前提下mPAP下降到了正常。患者MUF后生命体征变化如图24-26

患者术毕转入CSICU，术后第一天拔出气管插管，顺利出院。

三、病例讨论

体外循环作为现代心脏外科手术的基石，为复杂的心内操作提供了无血视野和重要脏器保护的条件，但其非生理性血流动力学状态及血液与人工材料表面的接触，不可避免地诱发了一系列包括预充液导致的急性血液稀释、补体激活、缺血-再灌注损伤触发的全身炎症反应综合征、凝血因子消耗与血小板功能障碍引起的凝血异常以及微循环障碍导致的器官灌注不足等严重的生理紊乱。以上并发症不仅显著加了术后引流量、异体血制品输注需求及二次开胸止血风险，更是术后急性肾损伤、呼吸循环系统并发症、神经系统损伤及住院时间延长的重要独立危险因素。

MUF通常在CPB停机后、鱼精蛋白中和肝素前，利用体外循环机驱动血液流经超滤器，在跨膜压作用下进行的。与传统超滤（CUF，即在CPB运行期间进行的超滤）相比，MUF的独特优势在于其作用于CPB结束后的“再平衡”阶段。MUF能迅速滤除体内多余液体，部分研究提示其能降低体内炎症因子，从而降低心脏前负荷，提高血液粘滞度，改善血管张力，有助于维持更稳定的血流动力学状态，特别是对于右心功能不全的患者尤为关键。临床上常采用MUF与CUF联合应用的序贯模式，以期在CPB全程实现更优化的容量管理与炎症调控。

这是该患者在MUF过程中MAP与mPAP及CVP的变化趋势图，可以看出，随着超滤量的增加，患者的mPAP在MAP正常的情况下逐步下降至正常范围，CVP也随着超滤量的增加而下降，这是否印证了MUF在滤出体液及小分子物质的同时，也清除了部分炎症因子及间质的液体，改善了血管张力及胶体渗透压，从而有效降低了该患者的mPAP及CVP，改善了右心室与肺动脉之间的耦联，对与LVAD植入术的患者右心功能的保护与维持特别友好。同时，我们也可以看出，在MUF的不同阶段，mPAP的下降程度是不一样的，在前10min的MUF过程中，mPAP并未出现明显的下降，而在MUF10min-20min的过程中，mPAP出现了明显的下降，这是否也提示在MUF过程中要想达到mPAP下降的质变，必须有一定的时间基础，而不是单位时间内滤出过多的体液。

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