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引言

儿科患者围手术期呼吸系统不良事件（RAEs）发生率较高，包括上气道梗阻、血氧饱和度下降、反复咳嗽、支气管痉挛等、喉痉挛及呼吸暂停，发生率为15%～20%。拔管后即刻发生、需要紧急干预（肾上腺素雾化吸入、地塞米松给药、吸氧支持或再次气管插管）的呼吸系统并发症发生率为 3%。围手术期呼吸系统不良事件是小儿麻醉中发生严重并发症的重要诱因，相关不良后果包括二次插管、心动过缓以及心脏骤停。因此，预防此类事件至关重要。

已有多项研究探寻儿科患者围手术期呼吸系统不良事件（RAEs）的危险因素。危险因素包括：存在上呼吸道症状、低龄、哮喘家族史、特应性体质、吸烟暴露、近2周内发生过上呼吸道感染以及上气道手术史。儿科患者使用带套囊气管导管（ETT）长期以来一直存在争议。传统观点中，由于小儿喉部解剖特点，加之担心套囊充气会损伤气道黏膜并引发声门下狭窄，临床上对 8 岁以下儿童插管常选用无套囊气管导管。既往认为，使用带套囊气管导管容易诱发拔管后急性呼吸系统并发症，例如声门下水肿与喘鸣。

尽管如此，无套囊气管导管（ETT）的使用仍存在诸多弊端：导管更换率更高、导管周围漏气、麻醉气体过量消耗带来成本上升、环境污染加重、呼气末二氧化碳监测可靠性下降，且误吸风险升高。近期研究显示，使用带套囊气管导管并不会增加术后呼吸系统不良事件（RAEs）的发生率，各类教材与文献也愈发推荐在儿童中使用带套囊气管导管。但支持使用带套囊气管导管的相关研究证据并未纳入围手术期呼吸系统不良事件高危患儿；并且据我们所知，目前尚无专门针对气道高反应性儿科患者的相关研究报道。

本研究提出假设：对于存在气道高反应性的儿科患者，相较于无套囊气管导管，使用带套囊气管导管不会增加拔管后呼吸系统不良事件的发生风险。为此，本研究对比气道高反应性患儿分别使用带套囊与无套囊气管导管拔管后呼吸系统不良事件的发生情况。同时，我们开展多因素分析，探究在该类人群中，带套囊气管导管的使用与拔管后呼吸系统不良事件发生之间的关联。

研究设计与研究对象

本项回顾性观察队列研究于2021 年 1月1 日至 2022年12月31 日在本院手术室开展。研究纳入8岁以下存在气道高反应性的患儿，接受全身麻醉诱导气管导管置入，并采用吸入麻醉药维持麻醉。气道高反应性定义为存在流涕、咳嗽等上呼吸道症状、近2 周内发生上呼吸道感染，或有哮喘病史。哮喘病史由患儿家属自述。排除标准如下：体温＞37.5℃；术前已气管插管或术后带管转入重症监护室的患儿，心血管外科手术、心导管检查手术以及快速顺序诱导病例。由于丙泊酚可降低呼吸系统不良事件（RAEs）发生风险，本研究同时排除全凭静脉麻醉病例。我们通过对比带套囊气管导管组与无套囊气管导管组，对患儿基线资料及术中麻醉相关数据进行回顾性分析。

研究结果与研究方法

主要结局指标为：气道高反应性患儿分别使用带套囊、无套囊气管导管拔管后，呼吸系统不良事件（RAEs）的发生情况或是否实施呼吸相关干预。拔管后呼吸系统不良事件定义为喉痉挛，或末梢血氧饱和度（SpO₂）＜92%；呼吸相关干预措施包括吸氧、肾上腺素雾化吸入或再次气管插管。

通过调取电子病历与麻醉记录，回顾性收集以下资料：年龄、身高、体重、性别、基础疾病、手术方式、术前感染情况、呼吸道状态、术前用药、气道管理方式、通气模式、麻醉方案（全身麻醉/ 镇静；诱导方式：静脉诱导 / 吸入诱导；维持用药）、麻醉时长、手术时长、术中液体与出入血量平衡、拔管后呼吸干预措施、最低 SpO₂以及喉痉挛发生情况。

统计学分析

采用EZR 1.61 软件（日本自治医科大学埼玉医疗中心，埼玉县）进行统计学分析。由于结局因变量存在多个自变量，本研究采用多变量回归模型。带套囊气管导管组与无套囊气管导管组基线资料比较：分类变量采用 Fisher 确切概率法或卡方检验，连续变量采用 Mann–Whitney U 检验。 以拔管后呼吸系统不良事件（RAEs）或呼吸干预措施作为因变量，开展多因素 Logistic 回归分析。结合单因素分析结果及既往文献报道，筛选7项自变量：使用带套囊气管导管、年龄＜4 岁、美国麻醉医师协会体格分级（ASA 分级）≥Ⅱ 级、术前吸氧、术前使用咪达唑仑、上气道手术、术中液体平衡。 本研究中上气道手术包含耳鼻喉科手术及口腔手术；耳鼻喉科手术以扁桃体腺样体切除术为主，口腔手术包括腭成形术、唇整形术及舌系带修整术。术中液体平衡作为连续变量纳入分析，其余自变量均为二分类变量。设定检验水准 p＜0.05。

结果

本研究共320 例患儿符合纳入标准，其中 14 例缺少气管导管套囊使用相关信息，最终纳入 306 例患儿数据进行分析。研究对象中，163 例使用带套囊气管导管（带套囊导管组），143 例使用无套囊气管导管（无套囊导管组）（图 1）。患儿基线资料分布见表 1。

Fig. 1 Flowchart of participant selection

Table 1 Endotracheal tube use by age

单因素分析显示，两组患儿一般资料除以下两项指标外，其余差异均无统计学意义。无套囊导管组上气道手术占比高于带套囊导管组（28.0%，95% 置信区间 {CI}：20.8～36.1 对比 12.3%，95% CI：7.7～18.3，p=0.001）。无套囊导管组术中液体平衡低于带套囊导管组［中位数（四分位距）：4.7（3.8～6.2）mL/(kg・h) 对比 5.1（4.1～7.1）mL/(kg・h)，p=0.03］（表 2）。两组拔管后呼吸系统不良事件（RAEs）或呼吸相关干预的发生率差异无统计学意义（19.6%，95% CI：13.4～27.0 对比 22.1%，95% CI：16.0～29.2，p=0.69）（表 3）。

Table 2 Patient characteristics and anesthesia conditions

校正低龄（＜4 岁）、美国麻醉医师协会体格分级≥Ⅱ 级、术前使用咪达唑仑以及上气道手术等混杂因素后，多因素 Logistic 回归分析显示：使用带套囊气管导管并非拔管后呼吸系统不良事件（RAEs）或呼吸干预发生的独立影响因素（比值比 1.14，95%置信区间：0.64～2.06，p=0.65）（表 4）。

讨论

本回顾性队列研究证实：对于存在气道高反应性的儿科患者，使用带套囊气管导管并不会增加拔管后呼吸系统不良事件（RAEs）或呼吸相关干预的发生率。

尽管带套囊气管导管在儿科的应用日益增多，但新生儿与婴幼儿仍常选用无套囊气管导管。低龄是拔管后发生呼吸系统不良事件的危险因素，年龄每增长1 岁，相关风险下降 8%。因此，在既往有关气管导管套囊应用的队列研究中，年龄一直是重要混杂因素。多数研究通过精细年龄分层开展分析，以此消除该混杂因素的影响。de Wit 等人开展的队列研究纳入 6796 例病例，即便进行年龄分层，并校正年龄、手术类型等危险因素开展多因素分析，仍可维持充足样本量。

本研究中上气道手术更多选用无套囊气管导管，原因在于部分口腔手术（腭裂修补、唇裂修复等）使用无套囊RAE 弯导管。RAE 导管弯折部位固定于下颌正中位置，带套囊 RAE 导管自弯折处算起的置入深度往往不足。为保证合适插管深度，临床选择大一号的无套囊 RAE 导管。本研究将上气道手术纳入多因素分析自变量，以控制其潜在混杂效应。同时我们观察到，无套囊导管组术中液体平衡水平显著低于带套囊导管组，故将术中液体平衡也纳入自变量。

无套囊气管导管存在诸多短板，也从侧面体现出带套囊气管导管的优势，并且带套囊气管导管在术中具备多项临床获益。套囊封闭气道能够获得标准可靠的二氧化碳波形图，同时耐受较高气道内压。此外，搭配热湿交换器使用时，气道湿化效果更佳。对于哮喘患者或气管导管位置异常的情况，二氧化碳波形会出现特征性改变，有助于早期识别气道异常。即便因气道感染造成分泌物蓄积、肺不张，或是胸腔镜、腹腔镜手术期间胸肺顺应性下降，带套囊导管在防范气道压力性损伤的前提下，能够保障通气量、促进肺泡复张。肺不张、气道阻力升高以及手术操作带来的各类生理改变，极易加重患儿呼吸功能紊乱。由此可见，带套囊气管导管或许更适用于存在气道高反应性的儿科患者。

本研究存在若干局限性。第一，本研究数据来源于麻醉记录系统及院内专用麻醉评估表单，无法纳入既往研究中所评估的全部呼吸系统不良事件（RAEs），例如咳嗽、喘鸣、气道梗阻等；喉痉挛由主管麻醉医师判定。此外，血氧饱和度下降并不等同于呼吸系统不良事件，中枢性呼吸暂停同样可造成血氧饱和度降低。第二，哮喘病史由患儿家属自述，无法明确哮喘病情严重程度。第三，本研究为回顾性研究，未预先进行样本量估算。第四，带套囊气管导管组部分病例未监测套囊压力。第五，部分患儿使用激素等可影响气道状态的药物。最后，本院术中使用多个品牌气管导管，暂无法明确套囊材质是否对研究结果产生影响。后续仍需开展更大规模、设计完善的前瞻性研究，进一步提升本研究结论的外推性。

结论

对于存在气道高反应性的儿科患者，使用带套囊气管导管不会增加拔管后呼吸系统不良事件（RAEs）或呼吸相关干预的发生风险。鉴于带套囊气管导管具备多项临床优势，即便是气道高反应性患儿，也可考虑选用带套囊气管导管。

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