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代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）是慢性肝病的主要病因，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌，严重威胁全球公共健康。肝脏活检是评估MASH治疗应答的金标准，但存在有创性、并发症风险及取样偏差等局限性。磁共振成像质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）作为无创、定量的肝脂肪含量评估手段，其动态变化与MASH缓解密切相关，已成为MASH临床试验的重要终点指标。目前多种药物用于MASH治疗，但不同药物降低肝脂肪含量的相对疗效尚未得到系统评估。

“脂肪肝学苑”第79期特别推荐加州大学圣地亚哥分校Rohit Loomba教授团队发表于Hepatology的研究“Comparative efficacy of pharmacologic therapies for MASH in reducing liver fat content: Systematic review and network meta-analysis”，该研究通过系统综述与网络荟萃分析，明确了不同药物治疗MASH降低肝脂肪含量的相对疗效排序，为临床用药及后续临床试验设计提供了重要循证依据。

全文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39028914/

• 方法

该研究遵循系统综述与网络荟萃分析的扩展报告标准（PRISMA-NMA）开展，检索Medline（Ovid）和Embase数据库从建库至2023年12月26日发表的MASH随机对照试验（RCT），由2名研究者独立进行文献筛选、资料提取，分歧通过共识或资深研究者裁定。

• 纳入与排除标准

纳入标准：

① Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 期随机对照试验；

② 入组经肝活检或MRI确诊的MASH成年患者；

③ 对比美国肝病研究协会（AASLD）指南推荐的MASH治疗药物/潜在获益药物之间或与安慰剂的疗效；

④ 随访时长≥6个月；

⑤ 报告MRI-PDFF绝对变化和/或≥30%下降率的结局数据（12、24、48 周）；

⑥ 包含药物联合治疗组的试验也纳入分析。

排除标准：

① 观察性研究、系统综述、荟萃分析、病例系列等非RCT研究；

② 样本量<40的试验；

③ 仅评估生活方式干预或AASLD指南认为无效的治疗（如二甲双胍、Omega-3 脂肪酸、他汀类等）；

④ 儿科研究；

⑤ 未报告预设 MRI-PDFF 结局的研究。

• 结局指标

主要结局：MRI-PDFF的绝对变化值

次要结局：MRI-PDFF较基线下降≥30%的患者比例。

• 结果

文献筛选与研究基线特征：

共检索到1550篇文献，最终纳入39项符合标准的RCT，总计3311例患者，评估了41种干预方案。对照组和干预组患者平均年龄分别为53.4岁和53.7岁，男性占比分别为44.6%和43.6%。多数纳入研究偏倚风险较低，因各药物对比仅单篇研究纳入，无法评估发表偏倚。12周、24周、48周MRI-PDFF绝对变化分析分别纳入784、1154、609例患者；≥30%下降率分析分别纳入649、767、452例患者。

01 主要结局：MRI-PDFF绝对变化（图1）

12周：共对比14种干预方案与安慰剂，依鲁西芬明（efruxifermin）降低肝脂肪的疗效最显著（MD=-14.40，CrI：-16.64~-12.15），SUCRA分析显示疗效排序为：依鲁西芬明（97.89）>阿达芬明（aldafermin，90.93）>培戈扎芬明（pegozafermin，87.68），非诺贝特疗效最差（0.92）。

24周：共对比14种干预方案与安慰剂，阿达芬明（log MD=-6.64，CrI：-8.64~-4.64）和培戈扎芬明（log MD=-6.60，CrI：-8.53~-4.65）的肝脂肪绝对降低值最显著，吡格列酮（pioglitazone）次之（log MD=-4.30，CrI：-5.88~-2.71）；考来维仑（colesevelam）和西格列汀（sitagliptin）的MRI-PDFF较安慰剂显著升高。SUCRA疗效排序为：阿达芬明（83.65）≈培戈扎芬明（83.46）>吡格列酮（71.67），考来维仑疗效最差（17.89）（图2）。

48周：共对比7种干预方案与安慰剂，西洛菲诺尔联合非索司他（cilofexor + firsocostat）疗效最显著（MD=-4.95，CrI：-8.10~-1.79），非索司他联合塞伦西替布（firsocostat + selonsertib）次之（MD=-4.65，CrI：-7.81~-1.50）；SUCRA疗效排序为：西洛菲诺尔 + 非索司他（82.65）>非索司他+塞伦西替布（77.57）>西洛菲诺尔（64.85），培马贝特（pemafibrate）疗效最差（0.93）。

图1. 磁共振成像（MRI）质子密度脂肪分数（PDFF）在12周、24周和48周时的绝对变化治疗效果

图2. 24周时磁共振成像（MRI）质子密度-脂肪分数（PDFF）绝对变化的治疗方案比较

02 次要结局：MRI-PDFF≥30% 下降率（图3）

12周：共对比11种干预方案与安慰剂，培戈扎芬明实现≥30%下降的概率最高（log RR=3.04，CrI：1.39~6.09），SUCRA排序为：培戈扎芬明（95.23）>阿达芬明（86.34）>依鲁西芬明（76.79），TERN-101疗效最差（6.00）。

24周：共纳入20项RCT，对比多种单药及联合治疗方案，依诺培格杜肽（efinopegdutide）是实现≥30%下降的最优方案（SUCRA=67.02），其次为司美格鲁肽联合非索司他（62.43）、培贝扎芬明（pegbelfermin，61.68）；阿达芬明、依鲁西芬明等单药与安慰剂相比无统计学差异（图4）。

48周：共对比5种干预方案与安慰剂，司美格鲁肽实现≥30%下降的疗效最优（RR=2.39，CrI：1.48~4.39），曲匹布辛（tropifexor）次之（RR=2.32，CrI：1.44~4.07）；SUCRA 排序为：司美格鲁肽（83.18）≈曲匹布辛（82.87）>曲匹布辛联合西尼克里夫罗（cenicriviroc，58.00），培马贝特疗效最差（18.70）。

图3. 磁共振成像（MRI）质子密度脂肪分数（PDFF）在12周、24周和48周时下降≥30%的治疗效果

图4. 24周时磁共振成像（MRI）质子密度-脂肪分数（PDFF）下降≥30%的治疗方案对比

03 不同时间点核心药物 SUCRA 疗效排序汇总

结 论

该系统综述与网络荟萃分析明确了不同药物治疗MASH降低肝脂肪含量的相对疗效排序，阿达芬明、培戈扎芬明在中短期肝脂肪绝对降低中表现优异，司美格鲁肽在长期实现肝脂肪30%下降率上效果显著，而联合治疗是MASH长期治疗的重要方向。

研究结果为MASH临床个体化用药选择、后续临床试验的设计（如试验药物选择、样本量计算）及联合治疗方案的开发提供了重要参考，同时进一步证实了MRI-PDFF作为MASH药物疗效评估无创终点的临床价值

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