血压与心率双重管理：优化心衰患者长期预后的关键策略
时间：2026-07-28 22:38:28 热度：37.1℃ 作者：网络
引言
随着我国人口老龄化进程加速及慢性病患病率持续攀升，心力衰竭（心衰）的患病率呈逐年上升趋势。高血压与静息心率增快均与心衰发生发展及不良预后密切相关，是心衰管理中的重要干预靶点。在“新四联”标准治疗基础上，实现血压与心率的双重达标，已成为心衰精细化管理的主流方向。其中，伊伐布雷定凭借其独特的作用机制及早期联合治疗的循证证据，正日益成为优化心衰患者预后的关键药物之一[1]。
心衰患病率攀升，血压与心率成为干预双靶点
高血压是心衰最重要的危险因素之一。数据显示，与收缩压87-125 mmHg患者相比，收缩压126-141 mmHg和≥142 mmHg分别使心衰风险增加48%和207%；并且收缩压每增加20 mmHg，心衰风险上升56%[2]。我国心衰患者中超过57%合并高血压[3]，合并高血压的心衰患者5年死亡率高达76%（男性）和69%（女性）[4]。
心率增快同样是心衰预后的独立危险因素。高血压患者静息心率>74 bpm时心衰风险增加65%，>79 bpm时风险增加97%；静息心率每增加10 bpm，心衰发生风险上升40%[5]。心衰患者出院心率≥80 bpm时，全因死亡风险增加30%[6]。流行病学调查显示，我国出院和门诊心衰患者的平均心率均>75 bpm，提示心率管理亟待加强[7,8]。
高血压通过容量和压力负荷过重，过度激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统（RAAS）与交感神经系统，引起左心室肥厚及高血压性心脏病，最终进展为心衰。在这一病理链条中，心率增快既是交感神经过度激活的显著标志，也是独立加重心功能损害的因素——心率增快可直接损伤动脉、心脏及其他靶器官，加速心功能恶化[9,10]。
降压基石优选：培哚普利的靶器官保护与心衰住院获益
在降压药物选择上，ACEI是高血压合并心衰患者的一线治疗。培哚普利作为ACEI的代表药物之一，其优势不仅在于有效降压，更在于独特的RAAS-KKS双重调节机制——在抑制血管紧张素Ⅱ生成以扩张血管的同时，减少缓激肽降解，增强一氧化氮介导的内皮保护作用，兼具抗炎、抗氧化及抗纤维化效应，较单纯阻断AT1受体的ARB类药物具有更全面的靶器官保护作用[11,12]。
循证研究进一步证实了培哚普利的心血管保护作用：HYVET研究显示，以培哚普利为基础的降压方案可使80岁以上高龄高血压患者显著获益[13]；PROGRESS研究证实，在脑血管疾病患者中，培哚普利为基础的降压治疗可明确降低主要心血管事件风险[14]；PEP-CHF研究则直接表明，在慢性心衰合并高血压患者中，培哚普利治疗1年可显著改善心功能和运动耐量，并使心衰住院风险降低37%(HR=0.63; 95%CI 0.41-0.97; P=0.033)[15]。此外，2023年一项纳入24194例患者的汇总分析亦证实，培哚普利联合吲达帕胺可一致降低中高心血管风险人群的全因死亡及心血管事件发生率[16]。
心率精准干预：伊伐布雷定在血压达标基础上的额外预后改善
然而，即使血压得到良好控制，心率增快的问题仍可能持续存在，此时需要专门的心率管理策略。《中国高血压防治指南（2024）》[17]明确将心率控制列为高血压管理目标之一，建议高血压患者测量血压的同时测量静息心率（Ⅰ，C），并将诊室静息心率>80次/分定义为心率增快（Ⅱa，C）。对于高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）的患者，指南推荐心率控制目标为<70次/分（Ⅱa，B）。
伊伐布雷定为全球首个选择性窦房结If电流抑制剂，通过选择性结合HCN通道抑制If电流，影响动作电位4期自动除极，从而发挥降低心率的作用。其最大优势在于作用的选择性——降低心率的同时不影响心肌收缩力、心输出量、心内传导、冠脉阻力及外周血管和血压[18]。这一特性使其能够弥补β受体阻滞剂的不足：β受体阻滞剂在减慢心率的同时存在抑制心肌收缩力和降低血压等影响，一定程度上限制了其应用和剂量上调。
SHIFT研究是伊伐布雷定循证证据的基石。该研究纳入6558例窦性心律、心率≥70 bpm、LVEF≤35%的症状性心衰患者，在标准治疗基础上随机给予伊伐布雷定或安慰剂，中位随访22.9个月。结果显示，伊伐布雷定使心率平均降低8.1次/分，主要终点事件（心血管死亡或心衰恶化住院）风险显著降低18%（HR=0.82; 95%CI 0.75-0.90,P<0.0001）[19]。SHIFT研究亚组分析显示，伊伐布雷定能够降低不同血压水平心衰患者的主要终点事件（图1）[20]。这意味着伊伐布雷定的获益独立于血压水平——即使患者血压已得到良好控制，心率增快所带来的剩余风险仍可通过伊伐布雷定得到有效管理。
图1不同基线血压水平下伊伐布雷定联合标准治疗对心衰患者主要终点事件的影响
POSITIVE研究是伊伐布雷定在中国上市后的首个大规模、多中心、前瞻性观察性研究。结果显示，在标准治疗基础上联合伊伐布雷定6个月，患者心率平均降低14.5次/分，KCCQ生活质量评分和NYHA心功能分级均显著改善[21]。中国真实世界研究亦证实，标准治
疗方案基础上联合伊伐布雷定可显著降低不良事件风险，延长无事件生存时间[22]（图2）。
图2 中国真实世界研究伊伐布雷定联合标准治疗对心衰患者临床结局的影响
总结与未来展望
高血压与心率增快是心衰发生发展的双重驱动因素。防治心衰，应当坚持血压与心率共管的策略——控制血压<130/80 mmHg、静息心率<70次/分。培哚普利等ACEI类药物有效降压并降低心衰住院风险，而伊伐布雷定以其单纯降低心率的独特机制，在血压管理基础上进一步改善心衰患者预后。两者机制互补，联合应用为心衰患者的全面管理提供了更为完善的解决方案。
专家简介
杜昕 教授
主任医师、教授，博士生导师
首都医科大学附属北京安贞医院心力衰竭和心肌病中心主任
兼任中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长
中国医师协会心血管内科医师分会心肌和心包疾病学组副组长
中国生物医学工程学会心律分会临床研究学组组长
Circulation、中华心血管病杂志等杂志编委
承担国家自然科学基金、 “十二五”国家科技支撑计划、“十三五”国家重点攻关计划、“国家科技重大专项”等多项科研项目。以第一作者或通讯作者在Lancet、Circulation、Journal of the American College of Cardiology、European Heart Journal、Hypertension、Stroke等杂志发表论著多篇。
专长：心力衰竭、心肌病的诊治
参考文献
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