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一支数量充足、质量合格、激励合理的全科医生队伍，是保障居民健康和实现全民健康覆盖的重要基础。然而，目前全科医生供给不足，特别是农村偏远地区卫生人才的持续流失，已成为亟待解决的突出问题。2010年，国家发布了《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号），通过高等医学院校免费培养医学生，为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构输送从事全科医疗的卫生人才。2015年，教育部等六部门进一步联合发布《关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》明确提出，针对在农村基层医疗卫生机构工作的免费医学毕业生，注册为全科医师后可提前1年晋升中级职称，以促进其职业发展，增强基层岗位吸引力。

既往研究显示，2015—2019届农村订单定向医学毕业生的平均履约率维持在97.8%左右，表明绝大多数参与者履行了合同规定的农村服务义务。截至2023年10月，已有3批农村订单定向医学毕业生陆续完成了3年住院医师规范化培训和3年乡镇卫生院服务，然而，这些毕业生的职业发展情况及合同期满后是否继续留任基层，目前尚无明确研究结论。基于此，本研究利用中西部3个省份4所医学院校的队列数据，分析订单定向毕业生的职称与职务晋升、月收入变化，以及服务期满后就业去向、基层医疗卫生机构留任率及影响因素，旨在为农村卫生人才队伍建设提供政策依据。

 研究方法

自2010年起，选取青海大学、广西医科大学、九江学院和赣南医学院的订单定向医学毕业生，建立动态追踪队列。本研究使用2015—2019届毕业生的数据，共纳入2 041名。队列通过年度线上问卷随访，连续8年追踪其职称晋升、职务任职、平均月收入及绩效工资占比等职业发展情况，分析合同期满后基层留任与流失的情况。采用描述性分析总结职业发展特点，通过多因素Logistic回归分析探讨订单定向医学毕业生基层留任的影响因素。

 研究结果 

1.订单定向医学毕业生基本情况

本研究共纳入订单定向医学毕业生2 041名，其中男1 068名（52.3%）、女973名（47.7%）。人口统计学特征显示：已婚597名（64.9%），生源地是农村者1 374名（67.6%）。经济状况方面，读书期间经济压力很大881名（44.3%），毕业前家庭平均年收入为34 324.1元。职业发展数据显示：签约工作地是家乡所在县（市）707名（60.4%），毕业两年内通过执业医师资格考试1 445名（83.9%），担任行政职务158名（17.2%），获得职称晋升620名（67.4%）。

2.订单定向医学毕业生职称、职务进程

毕业第2年，获得主治医师或以上职称的比例仍较低，仅有少部分毕业生担任行政职务（3.8%，13/399）。随着毕业年限增加，职称和职务晋升比例显著提升。到毕业第8年，92.0%（69/75）的毕业生获得了主治医师或以上职称，24.0%（18/75）的毕业生担任了行政职务。订单定向医学毕业生的职称和职务晋升情况见表1。

表1 订单定向医学毕业生职称、职务晋升情况[名（%）]

3.订单定向医学毕业生月收入和绩效工资占比情况

随着毕业年限的增长，毕业生的月收入和绩效工资占比均呈上升趋势。月收入中位数由毕业第1年的2 060.8元涨至毕业第8年的5 214.0元，绩效工资占比中位数也由毕业第2年的22.2%升至毕业第8年的42.5%。订单定向医学毕业生的毕业年限与月收入及绩效工资占比情况见表2。

表2 订单定向医学毕业生月收入和绩效工资占比情况

4.订单定向医学毕业生完成合同后留任情况

截至2023年12月，共有618名订单定向医学毕业生完成合同，其中232名毕业生完成合同后留任，基层留任率为37.5%。在离开基层的386名毕业生中，进入县级以上医院136名，占比最高，为35.2%；其次是县级医院107名（27.7%）；攻读研究生29名（7.5%）。订单定向医学毕业生完成合同后留任及离开去向情况见表3，表4。总体来看，订单定向医学毕业生合同期满后有54.8%（339/618）的毕业生选择继续在家乡工作。

表3 订单定向医学毕业生完成合同后留任情况

表4  订单定向医学毕业生完成合同后离开去向[名（%）]

5.订单定向医学毕业生完成合同后基层留任影响因素的多因素Logistic回归分析

以订单定向医学毕业生完成合同后基层留任情况为因变量，基于既往文献提示的预测因素，本研究以性别、婚姻状况、生源地、毕业前家庭年收入、毕业两年内是否通过执业医师考试、读书期间经济压力、签约工作地是否为家乡所在县（市）、工作职务、主治医生或以上专业职称、工作月收入为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，签约工作地是家乡所在县（市）以及担任行政职务是订单定向医学毕业生完成合同后基层留任的促进因素，毕业两年内通过执业医师资格考试则是订单定向医学毕业生完成合同后基层留任的阻碍因素，见表5。

表5 订单定向医学毕业生完成合同后基层留任影响因素的多因素Logistic回归分析

 政策建议

1.继续推进订单定向医学生培养计划

建议在签约时优先选择那些有意愿留在家乡工作的学生，尤其是对家乡有深厚感情者。签约地点应尽可能与学生的家乡一致，以提高毕业生后留在家乡工作的意愿。对于来自青海等高海拔地区的学生，可以适当将合同地点调整至所在省份的平原地区，以便更好地满足其工作需求。卫生部门和教育部门应加强对该计划的支持，确保其顺利实施和推广。

2.完善对订单定向医学毕业生职务晋升与收入保障的机制

建议为订单定向医学生制定更具针对性的职务晋升政策和激励机制。初级卫生保健机构应针对订单定向医学生的职业发展特点，制定符合其需求的晋升和激励政策。例如，在职务晋升时，可以在同等条件下优先考虑订单定向医学生，或在考核体系中设置专项加分。同时，卫生管理部门应将订单定向医学生纳入重点培养计划，安排其参与关键任务，以帮助其更快成长。

在关注职务晋升和职业发展的同时，订单定向医学毕业生的收入问题也应得到进一步重视。当前政策主要聚焦于学费减免和住院医师规范化培训期间的经济补助。然而，课题组既往研究表明，订单定向医学毕业生在住院医师规范化培训期间的收入显著高于培训后的收入，而对合同期满后的收入关注较少。尽管整体基层医生的收入普遍较低且结构单一，但订单定向医学毕业生由于其特殊的培养路径，具备了更强的专业能力。因此，亟需加大对订单定向医学毕业生收入的关注，增加其完成合同后的资金支持，并优化基层医疗卫生机构的绩效考核机制，提升收入的稳定性和激励效果。

3.加强县域医疗资源建设

应以县级医疗机构为重点，促进订单定向医学毕业生的留任，并充分发挥县级医疗资源的作用。虽然超过60%的订单定向医学毕业生在合同期满后选择离开基层医疗卫生机构，但仍有55%的毕业生选择继续在家乡工作。为进一步减少毕业生流失，可以加强县域紧密型医联体的建设。紧密型医联体通过整合县域内的公立医疗机构，推动资源共享和协同合作，从而提升基层医疗服务的质量和效率。该机制为订单定向医学毕业生提供了更广阔的职业发展平台，使其能够在一个资源整合和协作密切的环境中，获得系统的职业培训和实践经验。此外，紧密型医联体还通过派遣具有中级及以上职称的医务人员到乡镇卫生院，不仅能提升基层医疗服务能力，还能为订单定向毕业生提供更多的专业支持和指导，促进其职业成长，从而增强其继续留在基层工作的意愿。

  小结

本研究结果表明，订单定向医学毕业生职业晋升速度较快，合同期满后基层留任率达37.5%，其中签约家乡所在县及担任行政职务显著促进基层留任，而早期通过执业医师考试者更易流失。研究价值在于利用队列数据证实生源地签约可使基层留任率提升，明确了行政岗位对人才稳定的积极作用，同时揭示早期获得执业资格与基层人才流失存在显著负相关。研究结果将为优化我国农村卫生人力资源配置，特别是订单定向医学生的培养、招募与留任策略的制定，提供重要参考，为建立生源地定向招生机制、完善基层管理岗位晋升通道等关键环节提供数据支撑。

本研究存在以下局限：一是队列研究中普遍存在的失访问题。二是本研究仅选择中西部的4所高校建立队列并进行随访，并未在全国范围内进行随机抽样，样本量相对较小且地域分布集中，这可能会限制结论的普遍性。三是由于研究初期以客观政策效果指标为核心，未系统纳入工作满意度等主观心理变量，可能限制对留任驱动因素的多维解析。四是未涉及与留任有关的医疗系统外因素，比如婚姻家庭因素，合同执业地与流向地之间的社会经济差距等。建议后续研究可从以下方面进行探索：（1）在全国范围内开展多中心合作，扩大样本量；（2）建立动态追踪数据库，延长随访周期；（3）在下一阶段研究中整合标准化心理测量工具[如明尼苏达工作满意度问卷（MSQ）]，通过质性研究进一步深入挖掘医师留任决策的内在动机机制；（4）构建医师职业决策模型，纳入家庭支持度及区域发展差异等多元参数。

本文来源：郑汇娴,汤皓晴,李明月,等. 农村订单定向医学生的基层留任：基于四所院校的八年跟踪分析[J]. 中国全科医学, 2026, 29(22): 3103-3109.

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