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弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的疗效评估传统上依赖于解剖学和代谢影像学，其中氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）定义的完全代谢缓解（CMR）是一线治疗的主要终点。然而越来越多的证据表明，代谢控制并不等同于克隆清除。而基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的微小残留病（MRD）评估，通过检测系统性克隆持续存在而非局部肿瘤负荷，提供了一种互补的视角。

《British Journal of Haematology》近日一篇综述中，作者整合了生物学、方法学和临床证据，表明PET和MRD捕获的是不同且仅部分重叠的治疗反应维度。作者讨论了PET阴性/MRD阳性状态的生物学意义，这可能代表由亚阈值代谢活动、弥漫性低容积播散或微环境介导的耐药所驱动的隐匿性残留病变。因此，MRD可能在PET基础上进一步细化预后分层，尤其是在达到完全代谢缓解的患者中。尽管如此，技术变异性、标准化有限以及前瞻性验证不足，目前限制了其作为常规治疗决策触发因素的应用。新兴的、整合PET和MRD的框架，尤其是在适应性临床试验中，可将反应视为一个动态的生物学过程而非静态分类。总体而言，代谢缓解可能反映对优势肿瘤区室的控制，而MRD检测则识别出持续存在的治疗耐药克隆。整合这两个维度可能改善疗效解读并指导治疗策略。

引言

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的疗效评估传统上依赖于放射学和代谢标准，氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）定义的完全代谢缓解（CMR）在临床实践和临床试验中都是治疗成功的主要替代指标。然而越来越多的证据表明，放射学和代谢终点并不能完全反映残留病变的生物学状态。

基于标准影像的缓解标准在检测低容积或生物学静止的恶性克隆方面存在固有限制。完全代谢缓解反映的是糖酵解活性的抑制和可测量肿瘤体积的缩小，但并不一定意味着恶性克隆的根除。

影像学和分子检测必须结合其诊断性能来解读。在DLBCL中，治疗结束时（EOT）的FDG-PET/CT对复发具有较高的阴性预测值，而其阳性预测值则因炎症或治疗相关摄取而变异较大。相比之下，基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的微小残留病（MRD）检测对分子持续存在具有较高的分析敏感性，但并不总是与临床复发相关。这些差异表明，两种模式提供的都是概率性而非决定性的疾病根除证据。综合考虑敏感性、特异性和预测价值，支持将PET和MRD视为评估治疗反应不同生物学维度的互补工具。

这些观察促使对疗效评估进行概念性转变：MRD不应被视为残留肿瘤体积的衡量标准，而应被视为持续性恶性克隆性的标志物。几篇综述已概述了DLBCL中MRD检测的技术格局和早期临床应用，特别是基于ctDNA的方法及其预后意义。本文目的不是重复这些概述，而是通过专门关注PET/MRD不一致性的生物学解释以及一线治疗期间克隆动力学的时间结构框架来加以扩展。

基于这些既往综述，本文呢特别关注：（i）PET/MRD不一致性的生物学解读；（ii）一线治疗期间MRD动力学的时间框架；（iii）这些概念如何（以及如何不）为临床决策提供信息。

重要的是，在此背景下分子监测的目标不是监测明显的临床复发，而是识别早期治疗失败。本文中将MRD检测视为一种工具，用于在常规影像提示完全缓解但恶性克隆仍持续存在的亚临床阶段揭示克隆清除不足。这一区分至关重要，因为它将MRD重新定义为一种优化初始治疗期间疗效评估和风险分层的手段，而非缓解后监测策略。

DLBCL中分子持续存在的生物学基础

一线治疗下的克隆异质性与演化

DLBCL表现出显著的瘤内遗传异质性，共存亚克隆在基因组改变、治疗敏感性和转移潜能方面各不相同。多区域测序证明了空间异质性，显示同一肿瘤内不同解剖部位存在遗传上不同的群体，这限制了单部位活检的代表性，并导致了不一致的治疗反应（例如，各活检部位间的Jaccard相似性存在差异）。

这种多样性为一线免疫化疗期间的达尔文选择提供了基础。治疗可消除治疗敏感的克隆，而携带肿瘤抑制基因（如TP53、KMT2D）和生存通路改变的耐药谱系则持续存在并扩增。对复发/难治性DLBCL的研究表明，影响TP53和组蛋白修饰因子的突变可在复发时持续存在，提示它们参与原发性耐药。

在解读MRD动力学时应考虑DLBCL的分子异质性。细胞起源（COO）分类区分生发中心B细胞样（GCB）和活化B细胞样（ABC/非GCB）亚型，而基因组框架进一步定义了如MYD88/CD79B突变型（MCD）、BCL6融合/NOTCH2突变型（BN2）、NOTCH1突变型（N1）和EZH2突变/BCL2易位型（EZB）等亚组，这些类别反映了可能影响MRD动力学、ctDNA脱落以及分子反应与代谢反应一致性的不同致癌程序。ABC型DLBCL常以MYD88和CD79B共突变为特征，为基于ctDNA的MRD监测提供了稳定的分子靶点。相比之下，亚型特异性的增殖、肿瘤微环境和结外扩散差异可能影响ctDNA的可检测性，导致PET/MRD一致性的变异。

ctDNA可通过在治疗过程中捕获克隆群体的变化来反映这种演化。基线和治疗中ctDNA基因分型可识别优势免疫球蛋白基因重排和与无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）相关的亚克隆变异。几个治疗周期后或治疗结束时的持续性ctDNA可识别出早期进展高风险患者，即使在达到PET定义缓解的患者中也是如此，揭示了一种影像学无法检测的耐药性疾病的分子储库。

系统性分析进一步表明，ctDNA动力学改善了超越PET-CT的风险分层，MRD阳性预测了无论代谢缓解状态如何均较差的结果。这些发现支持MRD作为持续性克隆性的指标，而非仅仅是肿瘤负荷。

这些模式源于治疗诱导的克隆转移和耐药性分子微环境，其中保护性微环境中的亚克隆逃避了免疫和细胞毒性压力。免疫化疗期间此类生态位的出现强调了整合分子监测以揭示亚临床持续存在的必要性。

为什么完全代谢缓解无法反映克隆清除

FDG-PET上的CMR常规被解读为肿瘤根除，然而CMR主要反映的是宏观病灶中糖酵解活性的抑制，而非真正的克隆消失。FDG摄取取决于葡萄糖转运蛋白表达和己糖激酶介导的捕获，这些过程与增殖和合成代谢状态相关。因此，PET测量的是优势肿瘤群体的代谢表型，但并不直接评估克隆活力，这也解释了DLBCL中代谢缓解与分子持续存在之间频繁的不一致。

一种解释涉及解剖学庇护所和FDG成像的内在灵敏度限制。残留淋巴瘤细胞可能持续存在于骨髓、脾脏或特定结外组织等区室中，在这些部位，生理性本底摄取和部分容积效应降低了低容积病变的可检测性。弥漫性恶性细胞也可能产生低于PET空间分辨率的信号，从而在生物学持续存在的情况下表现为代谢缓解。此外，治疗下的代谢重编程可能使淋巴瘤细胞从有氧糖酵解转向氧化磷酸化或替代底物，从而在不消除克隆潜力的前提下降低FDG亲和力。这种代谢可塑性产生了遗传上恶性但代谢静止的残留病变，这是影像学和淋巴瘤生物学研究中强调的一个局限性。

第二个机制为低增殖残留克隆的存活。免疫化疗优先根除快速循环的糖酵解细胞，而增殖驱动减弱或应激耐受增强的亚克隆则持续存在。这些细胞通常表现为MYC驱动程序的衰减和促生存通路（包括BCL2和NF-κB依赖性信号通路）的激活。功能上，它们类似于休眠储库——遗传上恶性但代谢静止且糖酵解活性低下——产生极小的PET信号。基因组分析表明，复发通常源自诊断时已存在的祖先克隆，而非新谱系，表明耐药亚克隆在重新扩增前已持续存在。在这一框架下，CMR反映的是优势代谢表型的消除，而克隆持续存在则代表低增殖性治疗耐药谱系的存活。

额外的不一致性源于ctDNA脱落的生物学特性。ctDNA并不直接测量肿瘤体积，而是反映肿瘤细胞存活与死亡之间的平衡，受血管通路和微环境背景的影响。活跃增殖或凋亡的细胞对ctDNA水平的贡献不成比例，而静止或间质保护的克隆可能间歇性脱落DNA。因此，PET阴性患者中的ctDNA阳性提示存在持续的恶性细胞更新，尽管代谢活性不足以产生可检测的FDG信号。相反，嵌入支持性微环境中的克隆可能以最少的ctDNA释放持续存在，这强调了PET和ctDNA探测的是疾病负荷的不同生物学维度。此外，ctDNA捕获影像学不可见的克隆持续存在的能力已在侵袭性淋巴瘤中得到证实。

总体而言，CMR标志着宏观FDG亲和性疾病的抑制，但不能保证所有恶性克隆的消失，而ctDNA可通过细胞存活和死亡的动力学捕获系统性克隆持续存在。

DLBCL中MRD评估的方法学路径

循环肿瘤DNA定量

DLBCL中基于ctDNA的MRD评估的临床转化取决于ctDNA如何定量和解读，方法学选择可影响分析灵敏度和阳性或阴性结果的生物学含义。概念上，ctDNA检测可沿两个轴定义：tumour-informed与tumour-agnostic设计；以及定量负荷评估与克隆持续存在的定性检测。

tumour-informed法检测追踪从诊断性肿瘤组织中鉴定的患者特异性分子标志物，通过将检测锚定于已知的肿瘤源性序列，实现了较高的分析灵敏度和特异性，通常达到10⁻⁵以下的检测限，并且不受克隆性造血或背景噪音的混淆。它们特别适用于纵向监测，以确定原始恶性克隆在治疗后是否持续存在。然而，tumour-informed检测需要诊断性组织和额外的测序步骤，增加了周转时间和成本，并可能限制常规可扩展性。

Tumour-agnostic检测则分析血浆中反复突变的基因或淋巴瘤相关基因组区域，无需事先进行肿瘤测序。这些策略操作上更简单，可在基线时立即应用，使其对风险分层和早期反应评估具有吸引力，其灵敏度本质上受限于需要将肿瘤源性变异与测序伪影和克隆性造血区分开来。因此，Tumour-agnostic法主要在肿瘤负荷或更新足够高时检测ctDNA。在实践中，它们非常适合捕获早期分子反应（EMR）动力学，但在治疗结束时定义真正的MRD阴性方面可靠性较低。

另一个方法学维度涉及ctDNA是定量还是定性解读。定量方法将ctDNA测量为变异等位基因频率、每毫升单倍体基因组当量或相对于基线的对数下降倍数，这些指标与总肿瘤负荷和治疗反应相关，并允许对分子反应动力学进行建模。治疗期间早期的ctDNA对数下降可独立于影像学预测结局，并反映化疗敏感性。因此，定量指标在治疗期间信息最丰富，此时ctDNA水平随细胞减灭而快速变化。

在治疗结束时，ctDNA的生物学含义从负荷评估转向克隆存活的检测，在这种情况下，定性检测比绝对定量更具价值，即使是最微量的肿瘤特异性ctDNA也意味着恶性细胞的持续存在和克隆清除不完全。该区别类似于肿瘤减灭与根除之间的差异：定量下降反映优势疾病的减少，而定性持续存在则表明残留克隆的存活。因此，治疗结束时MRD最好被解读为一种二元的生物学状态，即克隆存在与否，因为即使是极低水平的阳性也与高复发风险相关。

另一个挑战是平衡分析灵敏度和生物学可解释性。增加测序深度和错误校正可检测极低等位基因频率，但更高的灵敏度并不自动转化为临床相关性。超深度测序可能识别出来自凋亡肿瘤细胞、治疗相关DNA碎片或持久性有限的短暂亚克隆的DNA。因此，技术上的阳性信号并不代表生物学上有意义的MRD。相反，临床相关的残留克隆如果代谢静止、空间隔离或受微环境生态位保护，则可能逃避检测。

最近的杂交捕获技术展示了灵敏度的进步。癌症个性化深度测序（CAPP-Seq）靶向反复出现的单核苷酸变异，检测限约为10⁻⁴（~100 ppm），尽管在极低肿瘤分数下复发可能仍无法检出。相位校正纠错深度测序（PhasED-Seq）则利用相位变异增强错误抑制，已检测到低于百万分之一的MRD，在常规CAPP-Seq阴性的病例中鉴定出ctDNA，并将PET定义的复发提前数月。

这些考虑强调了，ctDNA不应仅被视为一个分析变量，而应在生物学和时间框架内解读。治疗期间，ctDNA定量下降反映化疗敏感性和主体肿瘤清除；治疗后，定性持续存在可捕获克隆存活。在两个阶段中，采样时机和动态变化与绝对ctDNA值同等重要。因此，方法学严谨性要求根据临床问题选择检测方法——评估肿瘤负荷、定义分子反应深度或确定克隆清除。

不同的分析平台在灵敏度、覆盖范围和成本之间提供了互补的权衡。微滴式数字PCR（ddPCR）可对预定义变异进行廉价快速检测，灵敏度约为0.1%，但仅限于已知突变，并可能受白细胞DNA污染影响。基于扩增子的二代测序（NGS）将覆盖范围扩展到多个热点区域，灵敏度接近0.01%变异等位基因频率，但仍限于选定靶点并需要稳健的纠错。基于杂交捕获的NSS进一步扩大了基因组覆盖范围，可达到10⁻⁴至10⁻⁵的灵敏度，能够在大基因组panel上进行同步基因分型和MRD监测。

为提供一个综合的概念性解读框架，图1总结了DLBCL中使用的主要模式在互补的生物学维度和时间应用方面的内容。这些方法并非相互竞争的技术，而是探究疾病生物学中不同但相互关联的方面，包括治疗连续过程中的解剖肿瘤负荷、克隆持续性、突变复杂性和早期复发动力学。这种整合视角突显了结合影像学和基于ctDNA的策略以实现对治疗反应和残留疾病更全面特征描述的价值。

图1.弥漫性大 B细胞淋巴瘤(DLBCL)代谢和分子学缓解评估的补充维度。该图显示了 DLBCL主要缓解评估模式的概念和时间整合。图 A总结了每个模态的主要测量指标：氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET/CT)采集代谢和解剖肿瘤负荷，而基于循环肿瘤 DNA(ctDNA)的方法询问互补分子维度，包括克隆持久性（IgH测序），更广泛的突变负荷和克隆进化(CAPP-Seq)和残留疾病和早期复发的超灵敏检测(PhasED-Seq)。B图描述了每种模式在治疗连续统一体中的贡献，从基线疾病特征到早期治疗动力学、治疗结束评估、分子监测和临床前复发检测。总之，这些模式为空间疾病控制、克隆持续存在、进化动力学和早期复发生物学提供了补充见解，支持了 DLBCL缓解评估的综合框架

不同类型标志物的可能性

MRD追踪的最特异的标志物是肿瘤特异性克隆型序列，特别是免疫球蛋白基因重排：免疫球蛋白重链（IGH）和免疫球蛋白κ轻链（IGK）重排。这些序列唯一地识别恶性B细胞克隆，因此非常适合于tumour-informed的MRD监测。一旦从诊断性组织中确定了克隆型，就可以在血浆中以非常高的灵敏度搜索相同序列。

第二大类标志物包括淋巴瘤基因组中的体细胞突变，包括复发性驱动或主干突变，如影响TP53、MYD88、CD79B、EZH2、CREBBP、KMT2D和CARD11的突变。当在诊断时鉴定出这些突变，它们可作为克隆持续存在的替代标志物在血浆中进行纵向追踪。生物学上，它们可能捕获优势群体和亚克隆群体，提供对治疗下克隆演化的见解。然而实践中需要仔细区分克隆性造血产生的突变，特别是对于TP53或DNMT3A等基因，这些基因也可能在非恶性造血干细胞中突变。

一个示例性实例为EuroClonality/BIOMED-2-NGS/命名与诊断联盟（EuroClonality-NDC）捕获panel，它同时检测免疫球蛋白/T细胞受体基因重排、淋巴瘤相关易位（如BCL2、BCL6、MYC）和复发性单核苷酸变异。在一个前瞻性R-CHOP队列中，该检测在90%的基线ctDNA样本中鉴定出至少一个分子标志物，支持基因分型和MRD监测。

第三类包括在lymphoma-associated检测中使用的淋巴瘤相关突变panel。这些不需要事先的肿瘤测序，而是检测血浆中一组预定义的DLBCL中频繁突变的基因。这些标志物在极低水平下对MRD的特异性较低，但对基线风险分层和捕获治疗期间的早期分子反应具有价值。生物学上，它们反映的是总体肿瘤源性DNA，而非特定克隆的持续存在，使其更适合于负荷评估而非明确的克隆清除判定。

一线治疗期间MRD的时间动力学

基线ctDNA作为肿瘤负荷的替代指标

在诊断时，ctDNA水平与总代谢肿瘤体积和临床风险指数密切相关，支持其作为系统性肿瘤负荷定量替代指标的作用。基线ctDNA整合了淋巴结和结外部位的疾病，克服了单部位活检固有的采样偏倚和影像学的空间分辨率限制。

在新诊断DLBCL的前瞻性研究中，较高的治疗前ctDNA浓度即使在校正国际预后指数（IPI）和PET衍生参数后，仍与较差的PFS和OS独立相关。重要的是，ctDNA不仅反映肿瘤质量，还反映生物学更新；升高的基线水平可能捕获了仅凭影像学无法直接推断的增殖和凋亡动力学。

在一项使用EuroClonality-NDC的基于杂交捕获的NGS研究中，2.5 log造血基因表达（hGE）/mL的治疗前ctDNA阈值通过已建立的肿瘤负荷替代指标对患者进行分层：较高的基线ctDNA与升高的乳酸脱氢酶、晚期Ann Arbor分期和高危IPI显著相关。尽管样本量限制了多变量统计效力，但高危ctDNA组中存在2年PFS较差的明确趋势。

这些观察结果与一项更广泛的荟萃分析一致，该分析显示，在淋巴瘤队列（主要为DLBCL）中，高基线ctDNA与大约2至3倍的进展和死亡风险增加相关。

早期分子反应（1-2个周期后）

早期分子反应（EMR）通常在R-CHOP两到三个周期后评估，是ctDNA评估中最具可重复性和临床信息量的时间点之一。在EuroClonality-NDC系列中，R-CHOP两个周期后ctDNA下降≥2.5 log——定义为主要分子反应（MMR）——将患者分层为显著不同的结局：达到MMR者2年PFS为76%，而未达到者为0%。与其他队列一致，1-2个周期后类似的对数下降倍数也识别出预后较好的患者。

大多数MRD数据来自基于R-CHOP的治疗，但DLBCL一线治疗正在演变。pola-R-CHP已成为IPI评分≥2且适合蒽环类化疗免疫治疗的初治患者的替代一线方案。由于MRD框架和ctDNA动力学模型是在R-CHOP治疗队列中建立的，其是否适用于pola-R-CHP尚不确定。抗体药物偶联物是否改变ctDNA清除、MRD阈值或PET/MRD不一致的频率也尚不清楚，值得进一步研究。

生物学上，早期ctDNA动力学反映优势克隆群体的化疗敏感性；而中期PET评估宏观病灶糖酵解活性的降低，早期ctDNA下降则测量系统性克隆性细胞减灭。这些过程相关但不相同：分子动力学可能先于PET反应，并在某些情况下在具有相似代谢结果的患者中细化风险分层。

最近的分析进一步表明，早期分子无反应可识别出以持续主干突变和有限克隆收缩为特征的生物学侵袭性亚组。使用PhasED-Seq，三个周期一线免疫化疗后的中期MRD阳性（尽管有影像学反应）与MRD阴性患者相比，PFS和OS的风险比≥5。这强调了即使在临床反应患者中，未能实现早期分子清除也识别出一个生物学侵袭性亚组。从实践角度看，早期ctDNA动力学目前主要作为研究工具，为反应适应性策略的开发提供信息，而非作为常规临床决策的驱动因素。因此，其向日常实践的整合仍然有限且依赖于具体情境。在这方面，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南承认ctDNA评估在特定场景中具有潜在、但受限的作用，例如在治疗结束时PET阳性的患者中，当活检确认不可行时，它可提供补充的分子信息以支持临床判断（表1）。

治疗结束时MRD

治疗结束时MRD是一个与早期ctDNA动力学在生物学上不同的阶段。在此阶段，ctDNA检测从肿瘤负荷的定量评估转向克隆持续存在的定性评估。

多项研究表明，EOT时ctDNA阳性可强烈预测后续复发，包括在通过PET达到CMR的患者中。即使是极低水平的分子阳性也带有不良预后意义，表明克隆清除不完全（而非残留肿瘤负荷）是复发风险的主要决定因素。在近期综述中总结的前瞻性队列中，EOT ctDNA阳性的PFS和OS风险比为5-10，即使在PET定义的CMR患者中也是如此，这强调了，残留MRD反映的是根除的生物学失败，而非微不足道的残留。

这一区分强调了一个关键概念性观点：PET和MRD探查的是治疗反应的不同生物学维度。PET评估解剖区室内代谢活跃肿瘤群体的抑制，而MRD通过肿瘤源性DNA片段评估系统性克隆持续存在。因此，PET阴性/MRD阳性状态反映了一种生物学不一致——表面上的局部代谢控制并伴有持续的系统性克隆存活。

从实践角度看，EOT MRD阳性应被解读为残留恶性克隆性的证据，而非最小残留肿瘤负荷。然而，EOT MRD阳性患者的最佳临床管理尚不明确，仅基于EOT MRD的治疗干预目前应仅限于临床试验。

治疗后分子监测

治疗完成后，连续ctDNA监测能够在临床或影像学进展之前检测分子复发，多个研究已证明分子检测相对于影像学复发具有数周到数月的领先时间优势。在纵向免疫球蛋白高通量测序和CAPP-Seq研究中，ctDNA检测复发的中位时间约为3.5个月——某些系列中>6个月——早于影像学进展，阳性预测值接近90%，阴性预测值接近98%。

然而目前尚无前瞻性试验证明在分子复发时进行干预优于在明显临床进展时治疗。因此，专家综述目前认为抢先性MRD指导治疗仍处于研究阶段。

重要的是，治疗后ctDNA监测并非简单地以更高灵敏度复制影像学检查，相反，它检测的是治疗耐药克隆在亚临床阶段的再扩增。因此，分子复发反映了在代谢明显病灶形成之前的克隆增殖的生物学再激活。

尽管如此，并非所有分子血复发都立即转化为有症状或影像学可检测的疾病，抢先干预的临床效用仍不确定。早期检测与过度治疗之间的平衡是缓解后监测策略中一个核心未解决的问题。

PET阴性/MRD阳性状态：隐匿性残留病变的生物学

PET阴性/MRD阳性状态定义了一种不一致的反应，即患者通过FDG-PET达到CMR，但血浆中仍可检测到肿瘤源性DNA。这可能发生在两个关键时间点：（i）治疗结束时，PET显示明显根除但ctDNA持续存在；（ii）监测期间，分子复发先于影像学或临床进展。这种模式并非反映最小残留负荷，而是表明存在低于影像学分辨率的持续性恶性克隆性。这种不一致凸显了解剖-代谢控制与系统性克隆清除之间的错配。在侵袭性淋巴瘤中，该亚组的复发动力学更接近难治性疾病而非真正的完全缓解者。

FDG-PET检测糖酵解活性增加的区域，形成宏观病灶，但残留淋巴瘤细胞可能通过降低糖酵解、转向氧化磷酸化或进入低增殖状态来存活于治疗。这种代谢重编程抑制了FDG亲和力而不消除克隆潜能，因此PET阴性可能反映代谢静止而非细胞死亡。持续性ctDNA提示残留细胞持续更新，在释放肿瘤DNA的同时在组织中保持代谢静止。这也解释了在细胞毒性压力后PET/MRD的差异，此时选择偏向于代谢活性较低且应激耐受性更强的克隆。

残留疾病的空间稀释是另一种机制。治疗耐药克隆可能以分散的群体存在于骨髓、脾脏或跨器官的微小病灶中，而非形成肿块。这种分布可通过累积更新产生可检测的ctDNA，而不会在生理本底之上出现局灶性FDG摄取。临床上，早期MMR和中期PET中ΔSUVmax（最大标准化摄取值）降低≥66%均可独立预测改善的PFS，但两者的组合提供了最精确的风险分层。同时达到有利MMR和ΔSUVmax降低的患者2年PFS率约为80%-85%，而两者均未达到的患者PFS率接近0%-20%。

这些发现支持一种系统性而非区室性的疾病状态，并与分子复发常先于局部影像学复发的观察一致。因此，复发可能源自广泛分布的耐药细胞储库，而非单个优势病灶的再生长，从而挑战了缓解后疾病仍局限于解剖局部的假设。

残留克隆也可能持续存在于肿瘤微环境生态位中。基质支持、缺氧和免疫逃逸可维持淋巴瘤细胞处于药物耐受状态，其特征为增殖和代谢降低但自我更新能力保留。因此，PET阴性/MRD阳性疾病既反映了内在耐药性，也反映了允许性生态位的持续存在。ctDNA检测表明这些群体并非完全休眠，而是继续有限的更新，并在治疗或免疫压力下降后仍能重新扩增。

在多个研究中，ctDNA监测检测复发早于影像学。PET阴性/MRD阳性患者的复发率与代谢持续存在的患者相似，而PET阴性/MRD阴性患者通常获得持久缓解。重要的是，MRD阳性在时间上先于复发，从而支持将MRD解读为根除的生物学失败，而非仅仅是影像学疾病体积。

分子复发与影像学复发之间的间隔通常为数周到数月，构成了一个生物学信息丰富的领先时间，在此阶段，耐药克隆扩增但尚未形成宏观肿瘤，因此MRD阳性标志着从休眠到克隆再扩增的转变。PET无法检测此阶段，因为代谢信号需要临界数量的增殖细胞。因此，ctDNA的领先时间优势反映了一个真正的生物学窗口期，在此窗口期内疾病以系统性、低容积但克隆一致的群体形式持续存在。

因此，PET阴性/MRD阳性状态应被解读为不完全缓解的分子等效物。它揭示了尽管有明显的代谢控制但克隆消失失败，并标志着朝向复发的轨迹，而非静态的残留状态。因此，复发应被视为一个渐进的生物学过程，首先在分子水平可检测，随后才在解剖学上变得明显。

一线治疗后MRD阳性的临床意义

超越PET的预后影响

一线免疫化疗后MRD阳性与复发风险显著增加相关，包括在达到FDG-PET CMR的患者中，这反映了一种定性效应：分子持久性识别出生物学上已准备复发的疾病。ctDNA捕获的不仅是残留体积，还有驱动进展的治疗耐药克隆型的存活。MRD阳性/PET阴性患者的复发通常是早期和侵袭性的，提示克隆消失失败而非延迟再生长。

纳入PET反应、IPI和基线分子特征的多变量分析表明，MRD可保留预后意义。因此，PET和MRD捕获的是非重叠的维度：代谢病灶控制与系统性克隆存活。MRD不是影像学的精炼，而是一种独立的反应深度生物标志物，反映恶性谱系是被根除还是被抑制。机制上，分子持续存在代表在治疗选择下形成的一种适应性状态，而非影像学遗漏的疾病。

在达到CMR的患者中，MRD阳性识别出一个结局更接近部分缓解者而非真正完全缓解者的亚组，支持生物学风险重新分类。因此，CMR是异质的，包括分子清除和分子持续状态。整合分析证实，基于ctDNA的MRD是DLBCL中最强的预后因素之一，在多变量模型中通常优于IPI、细胞起源和中期PET。

临床上，治疗后MRD应被视为一个强大的不良预后标志物，可补充FDG-PET。PET阴性/MRD阴性患者可能实现了真正的生物学完全缓解，而MRD阳性患者（无论PET状态如何）均携带不完全根除的疾病并具有高复发风险。

临床决策挑战

一线治疗后MRD的检测在生物学洞察与临床效用之间产生了张力。尽管MRD阳性识别出高复发风险患者，但它并未定义明确的治疗干预阈值。临床可操作性取决于早期治疗是否优于在明显复发时治疗——这是一个未解决的问题。因此，MRD阳性应被解读为根除不完全的证据，而非治疗升级的触发因素；过早行动有混淆预后价值与预测价值的风险。目前而言，MRD在风险分层方面比指导干预更为稳健。

一个关键挑战在于区分短暂或技术性信号与真正的生物学持续存在。超灵敏检测可能检测出来自凋亡细胞、治疗相关脱落或缺乏长期潜力的次要亚克隆的ctDNA。相反，相关残留克隆可能间歇性或以低水平脱落DNA，特别是在保护性微环境内。因此，MRD应被视为一种概率性而非二元性信号，取决于时机、动力学和检测设计。连续样本中持续或上升的ctDNA比单次低水平检测更能指示真正的疾病，支持纵向而非横截面解读。

若在分子亚临床阶段进行干预，则引发了关于过度治疗、毒性和心理负担的伦理考量。治疗无症状的PET阴性/MRD阳性患者可能将风险医学化而无确证获益，而不予治疗则可能被视为忽视生物学警告，这也反映了MRD从研究工具向临床生物标志物的过渡性角色。平衡的方法要求MRD阳性识别的是脆弱性而非必然性，并证明加强监测或入组试验是合理的，而非常规升级。

目前的优先事项是生成MRD指导策略改善结局的证据。早期尝试（如使用移植物MRD预测自体移植后复发，或CAR-T细胞治疗后ctDNA动力学）仍处于探索性和未经验证阶段。

在当前实践中，MRD最好用于细化预后、识别适合MRD指导试验的患者以及个体化随访强度，但要避免在研究环境之外进行未经证实的抢先治疗。

将MRD纳入疗效评估框架

代谢与分子评估的互补性

代谢性FDG-PET主要评估局部疾病控制，捕获解剖区室内糖酵解活跃的肿瘤聚集体的抑制，而基于ctDNA的MRD则通过检测持续存在的恶性谱系（无论位置如何）反映系统性克隆负荷。因此，患者可能在获得PET定义的控制的同时，仍保留ctDNA可检测的低容积播散性克隆。与之相反，尽管克隆负荷下降，也可能出现短暂的代谢活性，例如由于炎症或修复过程。这些生物学差异解释了PET与MRD之间的部分一致性，以及为何它们的整合能超越任一单独模式改善反应分类。

概念上，整合PET和MRD可将疗效评估从一维尺度（传统框架为完全缓解与不完全缓解）转变为纳入空间代谢控制与演化性克隆消失的多维模型。这种视角将癌症反映为动态的系统性过程而非局部病灶的集合，并突显了代谢和分子数据在评估治疗反应中的互补性洞察。

新兴的PET/MRD整合模型

整合的PET/MRD模型定义了四种生物学反应状态：（i）PET阴性/MRD阴性，反映解剖-代谢控制和克隆清除兼有；（ii）PET阳性/MRD阳性，表明代谢和分子水平均存在明显的治疗失败；（iii）PET阳性/MRD阴性，可能代表分子清除但仍存在炎症或治疗相关代谢活性；（iv）PET阴性/MRD阳性，代表以CMR但仍持续存在的系统性克隆性为特征的隐匿性残留疾病。

这些类别代表不同的生物学过程（图2）。

图2.DLBCL的PET/MRD综合反应分类

一致的类别相对容易解读：PET阴性/MRD阴性状态意味着优势克隆和次要克隆均被有效根除，而PET阳性/MRD阳性状态表明在宏观和分子水平均存在耐药性。相比之下，不一致状态代表了最具临床挑战性的场景，因为它们反映了代谢活性与系统性克隆持续存在之间的解离。特别是，PET阴性/MRD阳性疾病反映了无肿瘤重建的演化性持续存在，而PET阳性/MRD阴性模式可能代表无持续克隆维持的短暂代谢激活。将ctDNA动力学与PET指标（如ΔSUVmax）相结合，改善了超越任一单独模式的预后区分能力。整合分析可识别出具有优异结局、中等风险和尽管代谢反应相似但PFS极差的组别。

PET/MRD整合的主要应用是在适应性临床试验设计中。代谢和分子反应越来越多地被用作动态分层因素，而非静态终点，能够调节试验路径。早期分子无反应但PET反应良好的患者已被提议用于富集治疗强化臂，而持续的分子清除尽管PET结果不明确，则可证明在实验方案中进行降阶梯治疗的合理性。

因此，两种不一致场景都需要仔细的临床解读，无法直接被传统反应框架所容纳。R-CHOP后的残留FDG摄取不一定表示活的淋巴瘤，因为它可能反映治疗后纤维化、伴反应性炎症的坏死或肿瘤微环境内治疗诱导的免疫激活。这些过程可在检测不到循环肿瘤DNA的情况下产生持续性或短暂性PET信号。因此，PET阳性/MRD阴性可能代表假阳性代谢活性而非真正的残留疾病。认识到这一局限性在临床上很重要，因为错误解读可能导致过度治疗或不必要的检查。

PET阴性/MRD阳性场景代表一种临床相关的不一致，越来越被认为是一种高危状态。尽管这些患者达到CMR，但持续性ctDNA反映持续的系统性克隆存活，并始终与高早期复发可能性相关。因此，这种模式不应被视为完全缓解的一种变异，而应被视为不完全生物学缓解的证据。在当前实践中，它支持更密切的监测和考虑入组临床试验，而非立即治疗干预。

MRD评估的一个局限性为残留克隆的生物学异质性，特别是惰性与侵袭性群体之间的区分。在一些看似de novo DLBCL的患者中，侵袭性成分可能源自未识别的惰性淋巴瘤的转化。在这种情况下，治疗结束时MRD阳性可能不表示侵袭性疾病的持续存在，而是表示免疫化疗根除侵袭性成分后惰性前体克隆的存活。由于当前的MRD检测检测肿瘤源性遗传物质而不区分生物学行为，解读可能具有挑战性。这强调了一个关键概念：分子持续存在并不总是等同于临床侵袭性疾病，突显了在侵袭性淋巴瘤中将MRD与克隆结构和演化动力学相结合的研究的必要性。

至关重要的是，这些策略仍是假设生成性的，而非实践定义性的。适应性设计将PET/MRD状态视为测试预测值的生物学信号，而非常规治疗的指令。风险适应性策略旨在确定基于整合反应的疗法修改是否能改善结局。相关实例包括，探索新诊断DLBCL中ctDNA指导或PET/MRD分层路径的研究（NCT03258567、NCT04387239、NCT04863651），以及纳入探索不一致反应的分子子研究的PET适应性平台（NCT03248492）。在这些情况中，PET/MRD整合作为一个实验变量，用于富集生物学定义的亚组并探索治疗脆弱性，而非作为处方性算法。

概念上，这些模型反映了从回顾性反应分类向将疗效评估作为前瞻性实验变量的转变，也强调了MRD的临床价值不在于替代PET，而在于通过整合局部肿瘤控制与系统性克隆动力学来重新定义“反应”的生物学含义。

结论

DLBCL一线治疗后的代谢缓解并不一定等同于恶性克隆的分子根除。通过ctDNA进行的MRD评估揭示了一个影像学不可见的残留病变维度，反映了治疗耐药谱系的存活而非残留肿瘤负荷。因此，PET阴性/MRD阳性患者构成了一个生物学上独特的亚组，其特征为隐匿性残留病变和高复发倾向。

PET和MRD的互补性将疗效评估重新定义为整合局部肿瘤控制与系统性克隆动力学的多维构念。虽然MRD提供了独立的预后信息，并在达到完全代谢缓解的患者中细化了风险分层，但其当前角色主要是生物学性和研究性的。目前，PET/MRD整合的主要领域是适应性临床试验设计，其中分子和代谢读数的组合被探索作为分层变量，以探究反应异质性和治疗脆弱性。

因此，MRD尚不应被解读为常规治疗干预的指令，而应被视为不完全生物学反应的标志物，其临床意义需要前瞻性验证。与近期以MRD为重点的综述一致，DLBCL中基于ctDNA的MRD可视为成熟的预后和生物学工具，但仍是未成熟的治疗生物标志物，其整合入常规临床决策必须等待前瞻性、反应适应性试验证明患者结局改善。最终，MRD的价值不在于替代PET，而在于从生物学角度重新定义“反应”的含义。未来整合代谢和分子终点的框架，若能保持证据驱动并在精心设计的前瞻性研究中实施，可能使一线DLBCL中治疗失败和缓解的理解更加精确。

参考文献

Caserta S, Martino EA, Vigna E, Bruzzese A, Skafi M, Amodio N, et al. Minimal residual disease in diffuse large B-cell lymphoma after first-line therapy: Defining the continuum from metabolic remission to molecular clearance. Br J Haematol. 2026;00:1–12. https://doi. org/10.1111/bjh.70619

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