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摘要:颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是导致缺血性卒中的主要原因之一｡部分症状性重度ICAS患者即使接受规范的最佳药物治疗,卒中仍可反复发作,严重影响其生活质量及远期预后｡对于高卒中复发风险患者,血管内支架置入术可作为药物治疗的重要补充或替代策略｡然而,术后支架内再狭窄(ISR)是影响介入治疗远期疗效的关键问题,其可增加卒中复发风险,是目前症状性ICAS临床管理的难点与挑战｡该文对颅内动脉支架置入术后ISR的病理生理机制､危险因素､预防及治疗策略进行了综述,以期为ICAS患者的风险分层､个体化治疗及预后评估提供参考｡

卒中为世界第二大死亡原因,也是我国居民致死､致残首位病因,其中颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS)是世界范围内导致卒中的常见病因之一[1-2]｡目前对于重度(狭窄率70%~99%)症状性ICAS(symptomatic ICAS,sICAS)的治疗方法主要包括药物治疗和血管内治疗,规范的药物治疗为基础治疗[3],对于药物治疗无效或责任血管供血区存在低灌注､侧支循环代偿不良患者行支架置入可能是合理的[4-6]｡支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)是指支架内或相邻5mm内狭窄率>50%且绝对管腔直径损失>20%的狭窄[7]｡研究显示,颅内动脉支架置入术后ISR发生率为5%~30%,其与行支架置入患者术后远期卒中复发相关,可影响患者远期预后,是限制支架置入应用于ICAS临床治疗的重要原因[5]｡ISR已成为目前ICAS支架置入治疗亟待解决的重点､难点｡笔者拟对ISR形成的病理生理机制､危险因素､预防及治疗进展进行综述,以期为ICAS患者的风险分层､个体化治疗及预后评估提供参考｡

1 ISR病理生理机制

ISR多由球囊扩张和支架本身引起的机械血管损伤触发,血管内治疗过程中可能导致的机械拉伸､内皮损伤､内膜下出血和炎症反应可共同发挥作用引发一系列内膜增殖过程[8]｡冠状动脉介入领域相关研究显示,发生ISR的主要机制为新生内膜增生(neointimal hyperplasia,NIH)和新发动脉粥样硬化(neo-atherosclerosis,NA),主要发生于支架置入术后3~20个月[9]｡

1.1 NIH

球囊扩张或支架置入可导致血管内皮损伤､斑块破裂､夹层(多累及中膜,偶达外膜),引起血小板附着､活化及生长因子释放;此外,血管内皮损伤可触发炎性细胞趋化聚集,黏附分子激活,加重炎症反应[8]｡生长因子及炎症介质可刺激中膜平滑肌细胞(smooth muscle cells,SMCs)向内膜迁移和异常增殖,同时分泌大量蛋白多糖和细胞外基质(extracellular matrix,ECM)[10]｡SMCs和ECM在血管内膜过度堆积导致管腔狭窄,ISR早期病变以活跃的SMCs为主,后期ECM为构成ISR的关键组成部分,NIH最终转变为一种细胞密度相对较低的组织[11]｡

1.2 NA

支架段新生内膜内快速进展的动脉粥样硬化与晚期ISR及血栓形成密切相关｡一项随机对照研究纳入171例药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)置入后发生ISR的患者,33.3%(57/171)的患者为早期(支架置入术后≤1年)ISR,66.7%(114/171)的患者为晚期(支架置入术后> 1年)ISR;晚期ISR中,NIH合并NA发生率较早期ISR成更高趋势,但差异无统计学意义[28.9%(33/114)比15.8%(9/57), P=0.06][12]｡与人体数十年缓慢进展的自然动脉粥样硬化不同,NA因内皮屏障破坏加速脂质沉积和炎症反应,导致斑块快速形成,NA主要包括大量脂质蓄积的巨噬细胞浸润､坏死核心形成､薄纤维帽粥样硬化､支架内斑块破裂及钙化结节等表型[13]｡NA斑块破裂可导致急性血栓形成,加重管腔狭窄,传统抗动脉粥样硬化策略对NA的疗效有限,需进行针对性干预,如置入新型支架或应用药物涂层球囊(drug-coated balloons,DCB)等[14]｡

2 ISR危险因素

2.1 支架类型

目前,ICAS行支架置入术的支架类型主要分为自膨式支架与球囊扩张式支架两大类,以裸金属支架､DES两种涂层形式为主｡自膨式支架方面,Wang等[15]的Meta分析纳入19项研究共2047例行经皮腔内血管成形术和支架置入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)的sICAS患者,结果显示,术后ISR总体发生率为22.08%(452/2047);亚组分析显示,开环设计的Wingspan支架组(40例)ISR发生率高于闭环设计的Enterprise支架组(448例;29.78%比14.83%,P<0.01)｡但Guo等[16]研究显示,Apollo球囊扩张支架组sICAS患者术后1年CT血管成像(CTA)随访的ISR发生率高于Wingspan自膨式支架组[33.3%(19/57)比12.5%(5/40),P=0.019]｡Abdollahifard等[17]的一项荟萃分析纳入35项研究共3049例ICAS患者,结果显示,自膨式支架组与球囊扩张式支架组患者ISR发生率差异无统计学意义(19.6%比18.6%;OR=0.729, 95%CI:0.24~2.15,P=0.568)｡上述研究结果的差异可能受支架品牌､病变部位等因素影响,有待进一步开展高质量研究论证｡近年来,逐渐开发出新型支架,其中DES可通过抑制支架置入后血管内皮细胞和平滑肌细胞的增殖和迁移降低ISR[18]｡一项荟萃分析纳入44项研究共13658例sICAS患者,结果显示,DES组ISR发生率低于裸金属支架组(8%比9%,P<0.01)[19],提示随着介入材料及技术的发展,DES在降低sICAS患者支架置入术后ISR风险方面可能更具优势｡

2.2 基础疾病

Wang等[15]研究显示,sICAS合并冠心病患者比不合并冠心病患者PTAS术后ISR风险更高(OR=1.686,95% CI:1.242 ~ 2.288,P=0.0008)[15]｡sICAS合并冠心病患者全身和局部炎症反应可能更活跃,斑块可能更不稳定､易破裂,进而增加ISR发生风险｡一项研究纳入61例行裸金属球囊扩张后支架置入治疗的sICAS患者,中位随访时间7(5,30)个月,ISR发生率为29.5%(18/61),单因素分析显示,ISR患者的糖尿病患病率高于非ISR患者[46.2%(12/26)比17.1%(6/35),P=0.014],多因素Cox回归分析显示,糖尿病为sICAS患者裸金属球囊扩张联合支架置入治疗后发生ISR的独立危险因素(HR=2.661, 95%CI:1.044~6.787,P=0.040)[20]｡高血糖可能通过阻碍内皮细胞修复促使炎性因子表达,刺激SMCs增殖及迁移,导致ISR的发生及进展[21]｡2023年的一项回顾性研究纳入97例前循环sICAS行支架置入术患者,中位随访时间11.9(6.3,14.7)个月,结果显示,患有脑小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)的sICAS患者与无CSVD的sICAS患者ISR发生率差异无统计学意义[33.3%(19/57)比50.0%(20/40),P=0.099],但其ISR患者中的症状性ISR(symptomatic ISR,sISR)比例高于无CSVD的sICAS患者(8/19比1/20,P=0.008);多元Cox回归分析显示,在CSVD亚型(57例)中,深部白质高信号(deep white matter hyperintensities, DWMH)与sISR相关(HR=5.39,95% CI:1.02~28.44,P= 0.047), DWMHFazekas量表分级2级(HR=85.54, 95% CI:2.42~3018.93,P= 0.014)､3级(HR=66.24,95% CI:1.87 ~ 2352.32, P=0.021)均与sISR相关,而DWMH Fazekas量表分级0~1级与sISR无相关性(HR=2.39,95% CI:0.29 ~ 19.44,P=0.416),提示患有CSVD的sICAS患者术后发生sISR的风险高于无CSVD者,DWMH Fazekas量表分级2~3级可能是其发生sISR的预测因素[22]｡未来有待开展大样本前瞻性研究,以验证CSVD及其亚型对sICAS患者支架置入术后发生sISR的预测价值｡

2.3 血液指标

C反应蛋白(CRP)是一种主要由肝细胞产生的代表性炎性生物标志物,一项研究回顾性纳入20家中心共97例行支架置入术后发生ISR的sICAS患者,结果显示,与无ISR组(73例)比较,ISR组(24例)入院时超敏CRP水平更高[(8.2±11.4)mg/L比(2.8±4.1)mg/L,P=0.032][16]｡CRP可诱导炎症细胞向血管局部聚集,并促进各类炎症介质大量释放,持续的炎症反应是驱动ISR形成的关键病理机制[23]｡此外,中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)作为潜在的炎症标志物之一,也可以用于预测ICAS支架置入术后ISR[23]｡冠状动脉介入领域的一项研究纳入842例冠心病行DES置入患者,根据术后1年随访结果将所有患者分为ISR组(112例)和非ISR组(730例),结果显示,NLR是冠心病DES置入患者术后冠状动脉发生ISR的预测因素(OR=2.312,95% CI:1.830~2.922,P< 0.01)[24]｡

目前,DES在ICAS患者中的应用尚处于初步探索阶段,NLR和CRP对ISR的预测价值仍需进一步探索｡载脂蛋白E为乳糜微粒的主要载脂蛋白,在胆固醇代谢中发挥重要作用｡Kang等[25]的一项前瞻性队列研究纳入169例行颅内外动脉支架置入术的脑血管狭窄患者,随访时间1~35个月,平均随访10.4个月,ISR发生率为25.4%(43/169),载脂蛋白E基因分型E4/E4基因型与颅内外动脉支架置入术后ISR的发生率相关(HR=3.305,95%CI: 1.118~9.773,P=0.031)｡此外,另一项研究纳入76例sICAS行支架置入患者,术后1年随访时,与非ISR组(60例)比较,ISR组(16例)血清和肽素水平更高[(19.15±2.24)pmol/L比(13.42±1.12)pmol/L,P<0.01],血清磷酸鞘氨醇水平更低[(90.74±7.89)g/L比(97.39±7.70)g/L,P=0.003],提示两项指标均可能与sICAS患者术后发生ISR有关,具有成为筛查ISR生物标志物的潜力[26]｡高和肽素通过激活神经内分泌应激､放大炎症､诱导平滑肌细胞增殖,促进ISR;低血清磷酸鞘氨醇可因内皮修复障碍､平滑肌增殖失控､抗炎抗血栓作用减弱,丧失血管保护效应[27],二者协同作用,可能共同加速ISR进程｡Liu等[28]纳入40例行颅内外动脉支架置入术患者,结果显示,支架置入术后3d血清基质金属蛋白酶9(MMP-9)水平较术前升高≥2.5倍患者较未升高≥2.5倍患者更易出现ISR(3/10比0/30,P<0.01)｡术后早期MMP-9水平升高可能通过降解血管基底膜破坏内皮屏障､诱导SMCs异常增殖迁移､放大局部炎症等途径促进ISR进程[29]｡

2.4 病变特征

责任血管的病变特征包括术后即刻残余狭窄､Mori分型､病变位置等,均为支架置入术后ICAS患者发生ISR的重要影响因素[30]｡Zhang等[31]研究显示,支架置入术后随访3.5~14.0个月(平均随访5.7个月),术后即刻残余狭窄率>30%的sICAS患者比残余狭窄率<30%的患者更易发生ISR[57.0%(53/93)比3.0%(8/266), P<0.01]｡术后即刻残余狭窄率>30%提示支架扩张不充分､支架与血管壁贴合不良,血管弹性回缩及持续性机械刺激可进一步加重血管壁损伤[32]｡另有一项荟萃分析纳入51项研究共5043例sICAS行支架置入术患者,结果显示,术后即刻较低的残余狭窄率与较高的sISR发生率相关(P=0.018)[33]｡较低的术后即刻残余狭窄率可能提示术中对病变血管的机械扩张幅度更大,更易造成血管壁及内皮损伤,进而加速术后ISR发生与斑块进展[33]｡残余狭窄率对sICAS患者支架置入后ISR的影响仍有待进一步研究｡Mori分型基于DSA所示病变长度､斑块偏心度及血管成角将ICAS分为A､B､C三型:A型,狭窄长度≤5mm,狭窄同心或中等程度偏心;B型,狭窄长度≤10mm,狭窄极度偏心或闭塞,中等成角,预计血管闭塞时间<3个月;C型,狭窄或闭塞长度>10mm,极度成角(>90°),预计血管闭塞时间>3个月[34]｡一项研究纳入511例行支架置入术的sICAS患者,中位影像学随访时间11.0(6.0,14.5)个月,结果显示,以Mori分型A型病变(6例)为参照,Mori分型B型(46例;OR=3.119,95% CI:1.093 ~ 8.896,P=0.033)､C型(28例;OR=4.780, 95%CI:1.244~18.37,P=0.023)病变的sICAS患者术后均更易发生ISR,可能因为长而弯曲的病变限制了支架在弯曲的血管中顺利通过并充分附着于血管壁,从而增加ISR发生风险[23]｡病变部位也是sICAS患者支架置入术后发生ISR的危险因素之一,一项荟萃分析纳入51项研究共5043例sICAS行支架置入患者,结果显示,椎-基底动脉交界部位为sICAS患者支架置入术后发生症状性ISR的独立危险因素之一(P=0.010),可能与椎-基底动脉交界部位血管扭曲更为常见,阻碍了支架正常贴壁有关[33]｡此外,Wang等[15]的一项荟萃分析纳入19项研究共2047例PTAS术后发生ISR的452例患者,结果显示,术中动脉夹层与术后发生ISR相关(OR=6.293,95% CI:3.883~10.197,P< 0.01)｡上述ICAS高危病变特征可为支架置入术后ISR的早期风险预测提供参考,或有助于指导术后个体化药物治疗,以降低ISR风险｡

2.5 病变性质

除病变特征以外,ICAS患者的病变性质(包括钙化､斑块负荷､斑块强化等)也可能为PTAS术后发生ISR的预测因素｡Zhang等[31]纳入489例置入Enterprise支架的sICAS患者,其中348例患者(359处病变)完成术后3.5~14.0个月影像学随访(平均随访5.7个月),结果显示,62例患者发生ISR,采用CTA评估并基于责任血管最狭窄层面判定的斑块钙化程度(0级,钙化弧度≤180°;1级,钙化弧度>180°)为支架置入术后发生ISR的影响因素(OR= 15.564,95%CI:5.61~43.21,P<0.01),提示对于斑块钙化明显的患者,由于Enterprise支架径向支撑力有限,无法实现良好扩张贴壁,可能增加术后ISR发生率,Enterprise支架或许并非此类病变行PTAS的合适选择｡此外,2022年的一项小样本病例研究纳入7例症状性椎动脉狭窄(狭窄率50%~99%)伴钙化病变患者,于置入Apollo球囊扩张式支架前行光学相干断层成像检查,使用经颅彩色多普勒超声进行随访,平均随访13.3个月,其中2例患者出现ISR,均为存在大块钙化斑块(最大钙化角度>90°)患者,提示病变内存在较大钙化与颅内椎动脉术后ISR发生风险之间可能存在潜在关系[35]｡

一项基于3.0 T高分辨MR血管壁成像(high-resolution MR vessel wall imaging,HR-VWI)的前瞻性研究纳入64例sICAS患者探讨基于HR-VWI评估的基线斑块特征对支架置入术后发生ISR的预测价值,术后2年随访结果显示,ISR发生率为14.06%(9/64),ISR组和非ISR组患者基线斑块负荷[于最狭窄部位测量,计算公式为1-(管腔面积/总壁面积)×100%; 0.89(0.79,0.91)比0.92(0.87,0.95),P= 0.04]､最小管腔面积[0.009(0.005,0.028)cm²比0.006(0.004,0.008)cm²,P=0.04]､偏心性斑块(斑块环绕<75%血管壁或其最厚部分厚度>最薄部分2倍)患者比例[5/9比89.1%(49/55),P<0.01]､强化比值[1.36(0.87,1.92)比0.84(0.61,1.18), P<0.01]及强化累及(≥50%的血管壁横截面受累)患者比例[9/9比63.6%(35/55),P=0.03]差异均有统计学意义;多因素Logistic回归分析显示,偏心性斑块(OR=0.18,95% CI:0.04~0.96,P= 0.04)､较高的强化比值(OR=3.57,95% CI:1.02~12.48, P=0.04)为预测sICAS患者支架置入术后发生ISR的因素[36]｡Jiang等[37]纳入70例行DES治疗的sICAS患者探讨术前HR-VWI评估的病变性质对术后发生ISR的预测价值,结果显示,斑块长度[曲线下面积(area under the curve,AUC)=0.809,95% CI: 0.682~0.936]､狭窄程度(AUC=0.746, 95%CI:0.603~0.889)､强化比值(AUC=0.880,95%CI:0.800~0.960)及斑块负荷(AUC=0.759,95%CI:0.621 ~ 0.898)均具有一定预测价值,多元线性回归分析显示,斑块长度(β=0.325,P=0.004)和强化比值(β=0.348,P=0.002)是sICAS患者术后发生ISR的独立影响因素｡综上所述,斑块钙化､斑块负荷､斑块形态及炎性强化特征等病变性质是评估sICAS患者PTAS术后ISR发生风险的重要影像学预测指标,或可为sICAS患者的术前风险分层及个体化手术方案制定提供参考｡

2.6 血流动力学

目前,血流动力学因素对颅内动脉ISR的影响逐渐受到关注｡一项回顾性研究纳入50例sICAS行PTAS患者,平均随访(6.48±2.86)个月,结果显示,支架置入术前及术后即刻基于定量DSA(quantitative DSA, QDSA)参数计算的支架置入后动脉狭窄指数(OR= 26.91,95%CI:1.27~70.27, P=0.035)和支架瘀滞指数(OR=1.84,95%CI:1.01 ~ 3.37,P=0.047)均为sICAS患者发生sISR的独立危险因素[38]｡Zhang等[39]纳入263例sICAS患者,采用QDSA评估支架置入术前及术后即刻血流动力学变化,结果显示,基于QDSA参数计算的术后相对达峰时间(relative time to peak,rTTP)与术后1年发生ISR独立相关(OR=1.95, 95% CI:1.26~3.02,P<0.01)｡Wang等[40]纳入67例sICAS行支架置入术患者,基于血流储备分数在冠状动脉狭窄管理中的重要作用,将颅内血流储备分数定义为术前狭窄远端和近端之间的压力比,结果显示,术后颅内血流储备分数为sICAS患者支架置入术后2年发生ISR的预测因素(HR=0.00,95% CI:0.00~0.08,P= 0.005)｡2024年,Huang等[41]回顾性纳入137例椎-基底动脉症状性狭窄行PTAS治疗的患者,采用QDSA技术评估支架置入术前及术后即刻不同感兴趣区(于椎动脉硬膜内段及基底动脉近端和远端节段及大脑后动脉P1段与P2段的连接处设置4个感兴趣区:从近端至远端依次标记为感兴趣区1､2､3､4;感兴趣区5､6分别设置于狭窄血管近端5､10mm处,感兴趣7､8则分别设置于狭窄血管远端5､10mm处)的血流动力学差异,结果显示,术前感兴趣区4和1之间的rTTP_4~1(HR=2.270, 95%CI:1.371~3.758,P=0.001)､术前感兴趣区8和5之间的rTTP_8~5(HR= 0.240,95%CI:0.088~0.658,P=0.006)可预测椎-基底动脉症状性狭窄患者PTAS术后卒中复发风险｡在上述基础上,2026年,Jiang等[42]纳入106例sICAS行支架置入术患者,中位随访时间6.6个月(6.1~8.8个月),22例患者发生ISR,结果显示,术后即刻QDSA评估的跨感兴趣区4~1的狭窄病变rTTP_4~1差异(OR=6.995,95% CI:1.638~29.873,P= 0.009)及血管弯曲度(OR=0.802, 95% CI:0.656~0.981,P=0.032)均与sICAS支架置入术后ISR相关｡上述研究从血流动力学角度为sICAS患者支架置入术后ISR的预测提供了参考依据,术前血流动力学评估或可有助于识别支架置入术后发生ISR的高风险患者,围手术期实时监测上述参数或有助于优化支架置入效果,从而减少ISR发生｡未来仍需进一步开展前瞻性研究,以验证多模态血流动力学指导的个体化干预策略｡

3 ISR预防及治疗

双联抗血小板聚集治疗(dual antiplatelet therapy,DAPT)为支架置入术后的标准治疗方案,术后需至少3~6个月DAPT(阿司匹林+氯吡格雷),随后改为单抗长期维持(Ⅱa类推荐,B-NR级证据)[3]｡对于氯吡格雷抵抗者,换用替格瑞洛可减少血栓事件[43]｡西洛他唑作为一种磷酸二酯酶3抑制剂,在支架置入术后ISR预防中展现出积极效果｡在颅外动脉领域,一项纳入9项研究(4项随机对照试验,5项非随机对照试验)共1975例行颈动脉支架置入术患者的Meta分析显示,与对照组(应用不包含西洛他唑的抗血小板聚集药物)比较,应用西洛他唑可降低颈动脉支架置入术后ISR风险(OR=0.27,95% CI:0.13~0.54,P<0.01,I²=30%),其在降低颅内动脉狭窄行支架置入术后发生ISR的效果方面有待进一步研究论证[44]｡目前指南推荐对包括sICAS在内的动脉粥样硬化性卒中患者使用高强度他汀(口服阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg,1次/晚),以低密度脂蛋白胆固醇<70mg/dL(1.8mmol/L)为目标,对不达标或他汀类药物不耐受者可加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂(Ⅰ类推荐,A级证据)[45]｡控制低密度脂蛋白胆固醇水平不仅有利于降低卒中复发风险,也可稳定斑块､减轻动脉炎症,对减少支架内NIH具有潜在意义[3]｡此外,高血压病､糖尿病等危险因素控制及良好的生活方式也应得到重视[3]｡

DES和DCB可通过在狭窄部位释放抗增殖药物抑制内皮细胞增殖和血管过度激活,有利于降低ISR发生风险,其在sICAS中的初步应用已显示出较裸支架､球囊更好的安全性和有效性[4,6,46]｡一项系统综述纳入9项研究共224例sICAS行DCB血管成形术患者,术后ISR发生率为5.7%(95% CI:2.6%~9.7%,I²=0%,P=0.516),围手术期并发症发生率为5.9%(95% CI:2.5%~10.3%,I²=0%,P=0.649),提示DCB在颅内病变中具有一定安全性和抗ISR潜力[47]｡一项多中心随机对照试验纳入263例sICAS患者,结果显示,与裸金属支架比较,DES可降低术后1年ISR发生率[9.5%(10/105)比30.2%(32/106), P<0.01]及靶血管缺血性卒中复发率[0.8%(1/132)比6.9%(9/131),P=0.03],且其围手术期并发症发生率与裸金属支架组相当[7.6%(10/132)比5.3%(7/131), P=0.46],提示DES在预防sICAS支架术后ISR及卒中复发方面具有一定优势[48]｡球囊扩张DES虽可用于椎动脉近端等血管,但其质地偏硬,通过迂曲的颅内血管难度较大[49]｡药物洗脱自膨式支架更契合颅内动脉解剖特征,有利于减少术后ISR及迟发性卒中[50]｡但是现有常规涂层技术难以匹配自膨式支架,纳米喷膜､载药纳米颗粒等新型涂层技术具有一定的临床应用潜力[51]｡

颅内ISR的治疗指征和策略方面,对无症状ISR患者通常采用DAPT联合高强度他汀类药物为主的强化药物治疗,以减少缺血事件复发并有利于侧支循环代偿;对药物治疗无效的重度sISR患者可考虑血管内介入治疗(Ⅱa级推荐,C级证据-专家意见)[45]｡Kang等[52]纳入经规范药物治疗仍反复出现缺血事件或经影像学证实ISR靶血管供血范围存在严重低灌注区(CT灌注成像显示前循环病灶患侧脑血流量较对侧下降≥30%,后循环病灶患侧较前循环区域血流量下降≥30%或DSA显示美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环分级<3级)的32例ICAS行支架置入术后发生ISR患者,结果显示,血管内治疗技术成功率93.8%(30/32),围手术期(术后30d内)均未见明显并发症,长期随访显示,卒中复发率为10.7%[3/28;中位随访时间23.00(14.25,35.75)个月],ISR复发比例为8/19[中位随访时间15(11,26)个月],提示血管内介入治疗颅内ISR的围手术期安全性较好,支架置入较直接球囊扩张血管成形术具有降低再次发生ISR的趋势,但差异无统计学意义(0/5比8/14,P=0.09),但ISR血管内治疗后长期随访的卒中复发和再次发生ISR的比例仍较高｡

4 总结和展望

sICAS患者支架置入后发生ISR为临床工作者关注的热点､难点,其具有发生率高､危害性大等特点｡ISR主要病理生理机制包括血管内皮损伤后发生的异常NIH和NA,炎症反应在其中发挥关键作用,其具体机制仍有待进一步研究明确｡支架类型､基础疾病､血液指标､血流动力学等多种因素均可对ISR的发生产生影响｡对于存在高危因素的患者应采取积极的药物治疗和临床随访,控制相关危险因素｡此外,采用新型适应性更强的支架系统､选择治疗高脂血症的新治疗方法､适当的血小板功能检测及对氯吡格雷抵抗患者更换抗血小板聚集药物等措施均有助于降低ISR发生风险｡在治疗策略上,对于大血管sISR,再次置入支架(尤其是DES)是一种值得考虑的选择[6,18]｡颅内动脉ISR行介入治疗的适应证､最佳治疗方式等仍不明确,未来尚需前瞻性､大样本､多中心､随机对照研究进一步探索｡

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