病例分享：结友多原发磨玻璃肺癌间隔8年再手术，丈夫实性结节术后不久却确诊晚期在靶向！苦难的家庭、迥异的肺癌！
时间：2026-05-05 17:01:55 热度：37.1℃ 作者：网络
前言：今天分享的这个病例非常值得说道，因为以下几方面的原因：1、结友是2018年时我给她开过右侧肺癌的，时隔八年左侧多发磨玻璃肺癌又是我给她再次手术；2、左侧多发病灶由于位置的关系，仍留有次病灶在体内，需要体现多发结节处理的观念与理念；3、结友的丈夫也是肺癌，在2021年2月发现时为6毫米，当年5月复查8毫米，到了当年8月复查10毫米（长径），遂在2021年9月在某三甲医院手术，病理是实性型低分化腺癌，Ki67为25%，由于TNM分期仍是早期，术后未辅助治疗。短短不到两年后于2023年6月查出隆突、锁骨上淋巴结肿大，肝内多发转移灶，并经穿刺活检证实肺腺癌转移。基因检测ALK突变，后一直服用恩沙替尼至今，目前病情稳定。分析他们夫妻俩的病情可以囊括磨玻璃肺癌的生物学惰性、容易多发以及外科干预为何要抓大放小、实性结节高侵袭性亚型TNM分期早期的真伪辨别以及复发转移后的治疗等多方面，而且有非常直观的磨玻璃肺癌不同于传统实性肺癌的比较。
（一）2018年首次手术结缘
患者当时才38岁，检查发现右肺磨玻璃结节，影像资料已经找不到，但找到了当时的病理结果：
从病理报告上看，当时切了右上叶后段一处微浸润性腺癌，长径8毫米，右中叶一处原位癌，长径3毫米，切缘均阴性，淋巴结采样阴性。
（二）检查发现右上叶切缘处占位，是不是复发了？
结友2026年3月常规复查时发现右上原手术切缘上出现实性占位性病灶，会不是肿瘤复发了？
病灶在此层面仅切缘前侧点状高密度。
高密度的处是钙化的，向后延伸到切缘处，后侧部分密度较淡，与切缘处的钉匣没有界限，结节与胸膜之间有细有多支不锐利的纤维条索连着，不似平常常见的肿瘤毛刺。
切缘处结节密度很高，边缘相对较光滑，后侧似有细毛刺，但很纤细，也不锐利。
病灶似乎是跨过切缘处的，边上有少许晕征似的。
切缘处结构紊乱，密度很高，钉匣与结节没有间隙，边缘区域似磨玻璃成分。
一年前的2025年3月复查时此处没有显著异常结节状病灶。
我的考虑：
右上此灶虽在一年内突然出现，而且密度过高，毛刺偏细不锐利，整体显得较为光滑，且跨切缘生长，部分是钙化的。这样的发展速度用肺癌似乎较难解释，当然若是恶性程度高的实性肺癌，那是可以的。但一是基于术后病理是微浸润性腺癌，切缘阴性，长径才8毫米，推测也是磨玻璃密度，所以复发是难以解释的；二是实性肺癌新发，位置恰好在切缘处，而且本身体质是容易长磨玻璃肺癌（左侧多发），与传统实性肺癌同时发生的病例相对少见，不能首先考虑这种情景；三是切缘处组织挤压、局部灶性不张扭曲，容易发生感染。若是慢性炎症，甚至是慢性化脓性炎症则可以较好解释短期出现、影像不典型以及部分区域钙化的问题。所以我认为基本上要考虑是炎性，而非肿瘤复发转移或新发恶性程度高的肺癌。
（三）左肺多发磨玻璃结节的性质考虑
结友左侧还有多发结节，且主病灶往年也已经存在的，还有其他多处次病灶：
左侧病灶A：上叶尖后段靠脊柱旁淡磨玻璃影，轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。
左侧病灶B：左肺尖胸膜下淡磨玻璃结节，中间密度稍低，紧贴胸膜，轮廓与瘤肺边界清。
病灶C：左上叶胸膜下结节，密度较淡，轮廓较清。
病灶D：左上叶磨玻璃结节，约4-5毫米，密度不是太淡，但仍说不上实性，也还小。
病灶E：左上叶位置较为中间的磨玻璃结节，约6-7毫米，轮廓与瘤肺边界清，没有实性成分，灶内稍不均质。
病灶F：主病灶位于左上叶舌段，贴心包侧胸膜，混合密度，有明显实性成分，轮廓与边界清，要考虑浸润性腺癌的。
再看看看主病灶连续层面的影像特征：
磨玻璃密度，整体轮廓与瘤肺边界清。
明显月牙铲征，有血管进入穿行，轮廓与边界清。
穿行血管有异常增粗。
轻微胸膜牵拉，灶内密度稍不均。
混合密度，实性成分少但贴胸膜侧。
边缘区稍显模糊。
主管医生予以申请了PET-CT检查，结果示右肺术区结节葡萄糖代谢增高，恶性肿瘤不除外，双肺多发结节，葡萄糖代谢未见增高，建议随访。
我的考虑：
虽然PET结果提示右上结节是恶性可能性大，左侧的均未示代谢增高建议随访。但依影像细节分析情况看，从结节性质上来说，左侧多发结节我截图的这几处均要考虑广义上肿瘤范畴的，主病灶至少是微浸润性腺癌，更可能已经是浸润性腺癌含贴壁为主型；次病灶多不典型增生或个另原位癌也可能，密度很淡的也可能仍只是肺泡上皮增生。但因均轮廓与边界清楚，又存在右侧微浸润性腺癌与原位癌证实的基础，左侧主病灶影像非常符合至少微浸润性腺癌的表现，所以机体的内因与外因综合作用的结果是容易发生磨玻璃肺癌的，故次病灶也基本上是肿瘤范畴的。肺癌诊疗指南中也明确表明磨玻璃结节查增强CT与PET-CT均价值不高，薄层CT才是最有价值的检查手段。右上病灶虽代谢增高，但若是炎性结节，也是可以代谢活跃的，基本本文此前的分析，我仍认为首先考虑感染性病变。
（四）临床决策思考
现在的矛盾与决策要解决以下问题：一是优先处理右侧还是左侧；二是左侧哪些病灶要处理，还是做左上叶切除解决所有病灶。我的考虑是这样的：1、右侧的病灶用肺癌难以解释其表现出来的行为与影像学特征，是不确切的；左侧主病灶是影像典型恶性的，而且贴胸膜，实性成分紧贴肺表面，它的风险与危险性是确切的。而且若右侧病灶真的恶性且恶性程度高（一年内快速出现并实性），预后可能并不佳，马上手术与基于第一次发现，适当随访后必要时再干预，对长期预后的影响或许并不大。左侧的不处理，因贴胸膜，若侵破胸膜导致胸腔种植转移是会有灾难性后果的。所以权衡之下，先处理左侧主病灶，并拟在围手术期术后适当静脉抗炎治疗以期使右侧病灶（若炎性）有所吸收好转，从而在间隔3-4个月后复查时能反映出变化来，那样后续就不需要针对右侧病灶手术了。当然若再进展则可考虑穿刺明确，仍确定恶性则可考虑再次手术或相应治疗措施；2、左侧原来我的想法是只切除主病灶，因为只有此灶近期有风险，其他的都是没什么危险的。但术前与家属沟通后，家属仍倾向尽可能顺带解决次病灶，怕不久后仍得再手术。这样的话，我们考虑蓝色标注的现从处由于位置深，若要切除，得切肺叶，那不划算的。其他紧贴胸膜的虽然密度仍淡，但若顺带切除，肺组织的损失并不大，也是可以考虑的。蓝色病灶可以后续消融或华西球形微创技术成熟铺开应用于临床后采用球形微创穿刺切除。
（五）最后结果
由杭州市第一人民医院胸外科叶建明主任医师为其主刀，实施了“单孔胸腔镜下左肺多发结节切除”。
主病灶表面灰白，有毛刺，胸膜略有影响，质较硬，明显是恶性的。
主病灶切面灰白，质硬，肉眼看是像浸润性腺癌的。术中病理电话报说是原位癌（后来出具的报告是报微浸润性腺癌），这不像的，术前影像符合浸润性腺癌含贴壁型，部分中分化亚型，待常规病理明确吧。
尖段靠脊椎侧的结节，切面也是略灰白，质稍硬，像中肿瘤性质的，肉眼看像不典型增生些，待常规病理。
尖段靠腋中线些的病灶也是剖面显灰白，质稍硬，像原位癌或不典型增生，待常规病理。
此结节术中发现，影像是术后返回去找的，切面也是灰白的。像原位癌点。待常规病理。
这四处病灶放一起，就这么点组织被切除，对肺功能几乎没有影响。由于术中病理说次病灶均未见显著异常，那是不符合的，明显切面灰白、质较硬，术前影像是轮廓与边界清楚的磨玻璃结节，怎么可能没有异常呢？待常规病理确认。
常规病理报告出来，主病灶是浸润性腺癌，腺泡加贴壁型，长径0.9厘米，边缘阴性；次病灶两处是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生，有一处是肺组织局部纤维化。基本上还是符合术前的影像的。
感悟：
今天这个病例分享极有意义，阐述了以下问题：
1、原位癌或微浸润性腺癌等非侵袭性或低侵袭性肺癌术后术区出现新的占位性改变，是否复发转移可能性的问题：磨玻璃表现为主的、病理又是原位癌或者微浸润性腺癌的早期肺癌，在完整切除以及切缘阴性的情况下，局部的复发是难以理解的，也是解释不通的。由于切缘处肺组织有疤痕纠集、血供影响，容易发生感染，更要考虑局部的慢性炎症或者慢性化脓性炎症的可能性。多年以前我就碰到过一例左肺上叶浸润性腺癌贴壁为主型的混合磨玻璃结节，局部楔型切除以后也是切缘阴性的情况下，约一年时间，复查发现切缘部位实性占位，间隔两个月以后复查增强CT以及pet CT都提示是肿瘤复发，最后做了左肺上叶切除病理，证实是慢性化脓性炎症；本例的右肺上叶实结节也要首先考虑是炎症性的。这次左侧手术后适当的延长静脉消炎的时间，过段时候再复查看它变化情况再评估；
2、磨玻璃结节查出来后考虑恶性范畴是否定要马上手术，需要考虑后续再检出新的病灶的问题：今天分析的这个病例很好的诠释了我们检查发现肺结节，特别是磨玻璃结节，如果考虑是恶性范畴，风险仍然不高的时候，并不一定要急着手术。当时左侧没有显著病灶，术后随访当中出现新的病灶，而且是浸润性腺癌。所以查出磨玻璃，尤其是纯磨玻璃结节的患者，决定手术要慎重；真的要手术时也要尽量缩小手术切除的范围，要为以后再检查出新发的病灶留有外科处理的余地；
3、多发磨玻璃肺癌干预时机的选择问题：多发磨玻璃结节，如果多考虑是肿瘤范畴的病灶，什么时候处理，时机的选择非常重要。因为多发的情况下，特别是难以一次性全部切除的情况下，切得早了，次病灶进展又要再切；切除的迟了，又怕延误病情。所以手术时机的选择要盯紧主病灶的风险。主病灶混合密度、紧贴胸膜尤其是实性部分紧贴胸膜、血管进度以及异常增粗、影响邻近结构，特别是如果随访密度增加，范围扩大显著进展，那就提示风险增加；
4、多发磨玻璃肺癌切除哪些病灶的权衡问题：在多发结节难以全部一网打尽的情况下，主病灶切除的前提下，附带的次病灶哪些要予以同步解决，这是一个需要思考的问题。次病灶位置在边缘，能够简单的少许肺组织切除就解决的，可以考虑顺带切除；如果次病灶位置深，需要比较大的肺段切除或者肺叶切除，权衡之下，不如以后等次灶有进展再做消融或者立体定向放疗或者等待新技术的出现（如华西球形微创穿刺切除技术的成熟并推广），或者以后有数据证实，消融在特定病灶群体中的长期效果等同于手术切除，那么届时就可以选择非外科手术的其他局部治疗手段；
5、磨玻璃肺癌的容易多发却相对惰性，实性结节容易孤立性发生却因病理亚型高危容易复发转移的问题：传统室性肺癌与磨玻璃肺癌有着明显不同的生物学行为，中有一条就是磨玻璃肺癌容易多发，而实现传统肺癌更容易是孤立性病灶。所以，随访进展的实性结节，就算病灶比较小，也要有更高的警惕性；磨玻璃密度的肺结节，就算影像上是比较典型的恶性范畴的，密度比较纯，就可以适当的保守一些。
6、实性早期肺癌真早期与伪早期的考虑，TNM分期缺陷以及提示我们要区别对待不同病理亚型早期肺癌的术后辅助治疗问题：今天分享这个病例，患者的丈夫就是实性的小结节，手术后的病理分期也是早期的，但是由于亚型高危，术后并不长的时间就确认多处转移。我一直强调的早期肺癌的真早期与伪早期，是贴合临床现实情况的良好的决策思路。她丈夫这样的情况，对我们以后碰到的实性为表现的传统肺癌TNM分期是早期的，但是病理类型不好，有高危因素或者高危风险的，后续随访以及辅助治疗方面有重要的借鉴参考意义。
