通过实战病例，看"血补丁"是如何操作的
时间：2026-07-28 21:33:27 热度：37.1℃ 作者：网络
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硬膜外血贴（Epidural Blood Patch, EBP），俗称"血补丁"，是麻醉科医生处理硬膜穿刺后头痛（PDPH）和脑脊液漏的"终极武器"。但临床上，很多麻醉医生对这项技术的理解停留在"抽点血、打进去"的层面，对其作用机制、操作细节、并发症处理缺乏系统了解。
下面，我们通过一个真实的自发性低颅压（SIH）靶向硬膜外血贴病例，结合硬膜穿刺后头痛的临床处理规范，系统阐述血补丁的完整操作流程，帮助大家在面对意外穿破硬脊膜时，知道如何正确操作、何时出手、怎样避免严重后果。
【病例回顾】
1.病史与症状
患者男性，38岁，BMI 40.12 kg/m²。因"突发颈痛4天，头痛2天"入院。起病前无外伤史，服用止痛药无明显好转。
核心症状：直立性头痛——站立数分钟内头痛加重，咳嗽时加重，蹲下及平卧即可缓解。VAS评分10分。
神经系统查体未见明显异常。
2.影像学检查
头颅MRI平扫+增强：硬脑膜及颈、胸、腰段硬脊膜弥漫性增厚，增强扫描呈明显强化；静脉窦稍扩张变圆；垂体增大；鞍上池变窄（≤4mm）。
脊髓MRI：硬膜外脂肪边缘线状高信号，即"恐龙尾征"，提示存在脑脊液漏。
腰椎穿刺：脑脊液压力80 mmH₂O（正常值70-180 mmH₂O，但患者直立时压力更低），蛋白0.89 g/L。
3.诊断
根据2018年《国际头痛分类》第三版，诊断为自发性低颅压（SIH）。
SIH的年发病率约5/10万，患病率约1/5万，容易误诊为颈椎病、偏头痛、脑膜炎等。
4.治疗经过
保守治疗（严格卧床、补液、止痛）3周后，症状仍无法缓解，无法回归正常工作。
遂行数字减影脊髓造影（DSM）：腰4-5椎间隙进针，注入水溶性造影剂，见平T6至T4椎体造影剂渗漏至硬膜外，呈"双线征"，考虑硬脊膜漏位于T6节段。
随即行靶向硬膜外血贴（Targeted EBP）：于T4节段行硬膜外穿刺，椎管内造影定位后注入静脉自体血20 mL，贴敷于穿刺点周围硬膜外。
术后第1天出现反跳性高颅压（RIH）——卧位时头痛加重、直立位时头痛改善，观察至术后48小时缓解。术后1周可长时间站立，无头痛、恶心、呕吐。出院第3个月随访，头痛未复发，回归正常生活及工作。
【硬膜外血贴的作用机制】
硬膜外血贴的作用机制至今尚未完全阐明，但主要涉及以下三方面：
★机械填塞效应（Tamponade Effect）：注入硬膜外腔的自体血形成局部血肿，压迫硬膜囊，增加蛛网膜下腔压力，迫使脑脊液向头侧移位，迅速缓解低颅压症状。这是EBP起效快（数秒到数分钟内头痛缓解）的主要原因。
★封堵效应（Sealing Effect）：血液凝固后在硬膜缺损处形成纤维蛋白凝块，直接封堵脑脊液漏口，防止脑脊液进一步流失。这是EBP长期疗效的解剖学基础。
★炎症与纤维化反应：随着时间推移，血凝块触发局部炎症反应和成纤维细胞增殖，促进硬膜穿刺部位的永久性愈合。Beards等的研究显示，血贴在硬膜外腔的影像学改变可持续18小时。
值得注意的是，EBP对自发性低颅压（SIH）的成功率（30%-90%）显著低于硬膜穿刺后头痛（PDPH），这是因为SIH的漏口解剖更复杂、位置更难精确定位。靶向EBP（在漏口精确位置注射）的成功率（87%）显著高于盲法EBP（56%）。
【血补丁操作流程】
1.适应证与时机
EBP并非所有PDPH患者的首选。根据ASA声明和NYSORA指南：
★中度至重度PDPH（疼痛评分>6/10），影响日常生活活动（包括产妇无法照顾婴儿）。
★意外硬膜穿刺（ADP）后，尤其是使用硬膜外针（Tuohy针，≥17G）导致的穿破。
★保守治疗（卧床、补液、咖啡因、镇痛药）24-48小时无效。
★出现严重伴随症状：视力模糊、复视、耳鸣、听力下降、脑神经麻痹。
★自发性低颅压（SIH）保守治疗失败，且已精确定位漏口位置。
时机选择：ASA声明指出，观察期超过24小时后行EBP，成功率可达93%；48小时内行EBP，成功率降低且需要重复EBP的概率增加。但对于严重产科PDPH或急性脑神经受累者，可在48小时内考虑EBP以控制症状。
2.禁忌证
以下情况应避免或谨慎行EBP：
★活动性感染（穿刺部位或全身性）。
★凝血功能障碍（INR>1.4，血小板<50×10⁹/L）。
★菌血症或败血症风险。
★严重脊柱狭窄（注入血液可能加重脊髓压迫）。
★妊娠（相对禁忌，非紧急情况可推迟至产后）。
★对所用药物过敏。
3.操作步骤（标准流程）
EBP操作需要两名操作者：一名负责硬膜外穿刺，另一名负责抽取自体静脉血。
①知情同意：向患者解释EBP的机制、成功率（完全缓解约75%，部分缓解约18%，失败约7%）、常见风险（背痛、颈部疼痛、根性刺激症状）和罕见风险（感染、血肿、反跳性高颅压、意外再次穿破硬膜）。
②建立静脉通路：确保静脉通道畅通，备急救药物。
③体位摆放：侧卧位或坐位。侧卧位更舒适，尤其适用于头痛严重的患者；坐位便于定位，但可能加重头痛。
④无菌准备：两个无菌区——背部穿刺区和上肢/前臂采血区。
⑤硬膜外穿刺：使用17G Tuohy针，在先前硬膜穿刺的同一间隙或下一间隙（通常选择下一间隙，因为血液更容易向头侧扩散）行硬膜外穿刺。用阻力消失法（空气或生理盐水）确认进入硬膜外腔。
⑥自体血采集：另一名操作者用无菌技术从患者前臂或肘静脉抽取20 mL新鲜自体静脉血。血液必须新鲜，避免凝固。
⑦缓慢注入：将血液经硬膜外针缓慢注入（30-60秒）。注入过程中密切观察患者反应，询问有无背部、臀部或颈部胀满感或疼痛。若出现明显不适，立即停止。目标剂量为20 mL，但患者耐受性决定最终剂量（范围5-25 mL）。
⑧术后体位：注入完成后，让患者平卧（或头低脚高不超过30°）1-2小时。可静脉输注1 L晶体液以缓解头痛直至EBP起效。
4.关键操作细节
穿刺间隙选择：如果知道初始硬膜穿刺的椎间隙，通常在相同间隙实施EBP。如果是多节段穿刺，选择最低的那个穿刺间隙——因为注射的血液更容易向头侧扩散（相比向尾侧扩散）。
血液新鲜度：血液必须在抽取后立即注入，避免在注射器内凝固。若使用5 mL注射器分次注入，发现血液凝固，可换用3 mL注射器。
注入速度：缓慢注入（30-60秒），过快可能导致患者剧烈背痛或硬膜外腔压力骤升。
影像引导：对于SIH患者，建议在透视或CT引导下进行靶向EBP，确保穿刺针准确到达漏口位置。本例病例即通过DSM定位后，在T4节段行靶向血贴。
【并发症识别与处理】
1.常见并发症
★背痛：发生率约80%，多为轻中度，与硬膜外腔压力升高有关，通常数天内自行缓解。
★颈部疼痛：血液向头侧扩散至颈段硬膜外腔所致，通常自限。
★根性刺激症状：血液或溶血产物刺激神经根，表现为下肢放射痛或麻木，通常1-2周内缓解。
★轻度发热反应：血液成分引起的非感染性炎症反应。
2.严重并发症
★反跳性高颅压（Rebound Intracranial Hypertension, RIH）：EBP成功后，部分患者出现卧位时头痛加重、直立位时头痛改善的矛盾性表现，伴恶心、视物模糊、视乳头水肿。机制为漏口封闭后颅内压异常升高。发生率7.0%-27.4%。处理：密切观察、体位管理（避免平卧）、限制液体摄入、避免Valsalva动作、必要时口服乙酰唑胺或托吡酯。严重者可行治疗性腰椎穿刺减压。本例患者术后第1天即出现RIH，观察48小时后自行缓解。
★感染：穿刺部位红肿、发热、脓性分泌物，伴全身感染征象。注入血液可能成为感染灶。需紧急评估和抗感染治疗。
★硬膜外血肿：表现为进行性背痛、下肢无力、感觉障碍、尿潴留。需紧急MRI检查，必要时手术减压。
★意外再次穿破硬膜：发生率<1%，但可能加重PDPH或导致 intrathecal 血肿。
★罕见并发症：慢性粘连性蛛网膜炎、癫痫发作、脑静脉窦血栓形成、面神经麻痹、视觉障碍、单瘫、马尾综合征、气颅、钙化性硬膜外肿块等。
3.EBP失败的处理
EBP的失败率约15%-20%。若首次EBP无效或症状复发：
★评估其他头痛原因：子痫前期、颅内静脉窦血栓、颅内出血、脑膜炎等。
★考虑第二次EBP：首次EBP部分缓解但复发者，可重复；首次EBP完全无效者，需重新评估诊断。
★两次EBP失败后，建议多学科会诊（神经内科、神经外科、影像科），排除其他病因。
★替代方案：硬膜外盐水持续输注、硬膜外右旋糖酐/羟乙基淀粉注射、纤维蛋白胶封堵、显微外科修复。
【麻醉操作中，麻醉医生如何面对意外穿破硬脊膜？】
1.意外穿破后的即刻处理
当硬膜外穿刺意外穿破硬脊膜（ADP）时，麻醉医生的第一反应决定了后续结局：
★立即退针：发现脑脊液流出后，退针约0.5 cm，确认无脑脊液流出后，向头端置管3 cm。部分研究表明，硬膜外导管经穿破处进入蛛网膜下腔并留置24小时，可能减少PDPH发生率，但证据尚不充分。
★改换间隙：若置管困难或脑脊液持续流出，可更换间隙重新穿刺。
★改全麻：若患者情况不允许再次穿刺或手术紧急，改全身麻醉。术后注意平卧、多补液。
★记录：详细记录穿破针型号、穿破间隙、脑脊液流出量、处理措施——这对后续EBP的决策至关重要。
2.术后预防性措施
预防性EBP（在PDPH发生前主动行EBP）不推荐作为常规措施。Scavone等的随机双盲研究显示，预防性EBP与假EBP的PDPH发生率相同（56%），仅缩短了症状持续时间。因此，预防性EBP不应常规使用。
更有效的预防措施包括：
★术后平卧、多补液、口服咖啡因。
★若保留硬膜外导管，可在关腹膜前经导管注入20 mL万汶（6% HES 130/0.4）或生理盐水，术后持续输注生理盐水6 mL/h，维持4-7天。
★避免腹压增高动作（咳嗽、用力排便）。
★使用大便软化剂、止咳药。
3.PDPH发生后的阶梯式治疗
一旦PDPH发生，应按以下阶梯处理：
第1阶梯：第一阶梯（保守治疗）：卧床、补液（每日2-3 L）、口服咖啡因（300-500 mg）、对乙酰氨基酚/布洛芬。适用于轻度PDPH。
第2阶梯：第二阶梯（有创治疗）：EBP。适用于中度至重度PDPH、保守治疗24-48小时无效、严重影响生活质量者。
第3阶梯：第三阶梯（重复EBP或替代方案）：首次EBP失败或部分缓解后复发，可考虑第二次EBP；两次EBP失败后，需重新评估诊断，考虑硬膜外盐水持续输注、纤维蛋白胶或外科手术。
总之，对于麻醉科医生而言，意外穿破硬脊膜是职业生涯中难以完全避免的事件。但穿破之后如何处理、PDPH发生后何时出手、EBP怎么打、并发症怎么识别——这些才是关键。
参考文献
[1] 刘秦, 霍康, 李尊波, 等. 高位靶向硬膜外血贴治疗自发性低颅压硬脊膜漏1例. 中国临床案例成果数据库, 2026. DOI: 10.3760/cma.cmcr20251022-04928.
[2] 中华医学会麻醉学分会. 椎管内阻滞并发症防治快捷指南(2012).
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[4] 中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专委会. 自发性低颅压诊疗专家共识.
