肺癌，这一“健康头号杀手”，其发病率与死亡率在全球恶性肿瘤中均位居前列。在中国，肺癌同样占据发病率与死亡率的榜首。以往，肺癌的治疗主要依赖于手术、化疗和放疗等传统手段。然而，这些方法均存在显著局限性。手术治疗对患者身体状况要求较高，且对于中晚期肺癌患者，往往难以彻底切除肿瘤；化疗在杀灭癌细胞的同时，也会对正常细胞造成严重损害，引发恶心、呕吐、脱发等一系列副作用，严重影响患者的生活质量；放疗虽能有效局部控制肿瘤，但对远处转移病灶的控制效果有限。

近年来，随着医学科技的飞速发展，免疫治疗和放疗的联合应用为肺癌患者带来了新的曙光。这种联合治疗模式，既能发挥免疫治疗激活患者自身免疫系统、特异性杀伤癌细胞的优势，又能借助放疗的局部杀伤作用，精准打击肿瘤组织。两者协同增效，为肺癌治疗开辟了新途径，成为肺癌治疗领域的研究热点。下面，笔者结合最新指南和临床经验盘点了肺癌免疫治疗联合放疗的常见问题，

免疫 + 放疗的应用现状与实践

早期肺癌治疗

对于不可手术切除或拒绝手术的早期（Ⅰ期）非小细胞肺癌（NSCLC）患者，立体定向放射治疗（SBRT）或立体定向消融放疗（SABR）成为首选治疗手段。近期一项Ⅱ期临床试验结果显示：与单独采用SABR治疗组相比，SABR后接受免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗的早期NSCLC患者，其4年无病生存率（EFS）从53%大幅提升至77%，复发、疾病进展或死亡的风险降低了62%。这一显著差异充分展示了SBRT或SABR联合ICIs治疗模式在早期肺癌治疗中的巨大优势，为这部分患者提供了更有效的治疗选择，极大地增强了他们战胜疾病的信心。

局部晚期肺癌治疗

不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者的治疗一直是肺癌领域的难题。而PACIFIC研究犹如一盏明灯，为这类患者的治疗指明了方向。该研究表明，在完成同步放化疗后引入ICI维持治疗，能够显著改善患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。PACIFIC研究的更新结果更是振奋人心，维持治疗使得患者的5年OS率得到显著提升。

然而，医学探索永无止境。对于是否所有不可手术切除的Ⅲ期NSCLC患者都应接受同步放化疗后序贯ICI维持治疗，目前仍存在争议。特别是程序性死亡配体1（PD-L1）低表达的患者，他们能否从这种治疗模式中获益，尚未有明确结论。这也促使医学研究者们不断深入探索，以寻求更精准、更个性化的治疗方案，确保每位患者都能得到最适合的治疗。

晚期肺癌治疗

在晚期NSCLC的治疗领域，放疗联合ICI治疗的探索正如火如荼地进行。PEMBRO-RT研究和MDACC研究是其中的典型代表，这两项Ⅰ/Ⅱ期临床试验深入评估了放疗联合帕博利珠单抗治疗晚期NSCLC的效果。结果显示，这种治疗模式展现出一定潜力，可能提高患者的客观缓解率（ORR）和PFS率。然而，遗憾的是，在OS方面并未显示出统计学上的显著改善。

此外，研究还明确指出，放疗剂量和模式在这类联合治疗中起着关键作用。较高剂量和多病灶放疗可能更有助于激活患者自身的抗肿瘤免疫系统，从而增强对肿瘤的抑制作用。但与此同时，也可能增加不良反应的发生风险，如放射性肺炎和其他免疫相关不良事件，给患者身体带来额外负担。因此，医生在制定治疗方案时，需要精准权衡治疗效果与不良反应之间的关系，为患者制定出最优化的治疗策略。

肺癌免疫+放疗常见问题与专家共识解答

在肺癌免疫治疗与放疗联合应用的过程中，医生和患者常会遇到一些困惑。不过，《非小细胞肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2024版）》为我们提供了权威解答。

PD-L1表达与免疫巩固治疗

问题：对于不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后是否需要根据PD-L1表达选择免疫巩固治疗？

解答：无论PD-L1表达水平如何，同步或序贯放化疗后进行免疫巩固治疗均为标准治疗模式。这意味着，PD-L1表达水平不再是决定是否进行免疫巩固治疗的关键因素，更多患者能够因此获得潜在的治疗益处。

免疫巩固治疗的起始时间

问题：不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后何时开始进行免疫巩固治疗？

解答：推荐在放化疗后1-42天内开始进行免疫巩固治疗。若患者发生放化疗相关的毒性反应，可结合安全性和生存获益进行综合评估，适当延迟免疫巩固治疗的开始时间。这一时间窗口有助于平衡治疗效果与患者身体承受能力。

免疫巩固治疗的时长

问题：不可切除局部晚期NSCLC患者放化疗后，免疫巩固治疗时长为多久？

解答：对于放化疗后未进展的不可切除局部晚期NSCLC患者，建议给予1-2年的免疫巩固治疗。其中，ⅢB和ⅢC期患者由于病情相对更复杂，可考虑进行2年的免疫巩固治疗。

驱动基因阳性患者的免疫巩固治疗

问题：对于驱动基因阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，放化疗后免疫巩固治疗是否适用？

解答：对于EGFR突变阳性不可切除局部晚期NSCLC患者，不推荐进行免疫巩固治疗，建议采用靶向巩固治疗。而ALK重排不可切除局部晚期NSCLC患者从免疫巩固治疗中获益不大。对于KRAS和其他罕见突变的患者，可能从免疫巩固治疗中获益，但仍需大量前瞻性研究进一步验证。

晚期颅外寡转移患者的放疗介入

问题：对于晚期颅外寡转移的NSCLC患者，是否会考虑在标准免疫治疗的基础上加用放疗？何时介入？

解答：同时性寡转移、异时性寡转移、寡进展等不同寡转移模式的NSCLC患者可能从免疫联合放疗中获益。但免疫和放疗的具体应用时机和顺序，建议进行多学科团队评估。对于有症状的寡转移患者，推荐优先进行局部治疗。多学科团队的综合评估能够确保治疗方案的全面性和个性化，优先局部治疗则有助于缓解患者症状，提高生活质量。

非寡转移晚期患者的放疗考虑

问题：非寡转移的晚期NSCLC患者，是否考虑加入放疗？

解答：对于非寡转移的初治患者，在免疫治疗的基础上行SBRT可能使患者获益，但目前缺乏高质量的循证医学证据，因此建议患者入组临床研究。这为非寡转移晚期患者提供了一种潜在的治疗选择，但同时也强调了进一步研究的必要性，以明确该治疗方式的有效性和安全性。

晚期NSCLC患者放疗的分割策略

问题：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗的分割策略是什么？

解答：晚期NSCLC患者采用放疗联合免疫治疗时，放疗最优分割策略的相关临床研究证据不足，建议依据病灶的位置、大小等因素决定具体的放疗分割策略，当传统放疗和SBRT都可使用时，优先推荐SBRT。

广泛期小细胞肺胸部放疗

问题：广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）免疫治疗时代，是否进行胸部放疗？适合胸部放疗的人群，胸部放疗剂量如何选择？放疗介人的时机？

解答：对于接受免疫联合化疗治疗有效的ES-SCLC患者，在评估获益风险比的前提下可考虑接受胸部放疗。放疗剂量推荐30Gy/10次，剂量可根据患者的靶区大小、肿瘤负荷、一般情况等综合判断进行调整。一般建议放疗在免疫联合化疗诱导治疗结束之后进行。

结语

肺癌免疫治疗与放疗的联合应用为肺癌患者带来了新的希望，展现出广阔的应用前景。然而，在临床实践中仍存在一些问题需要进一步探索和解决。通过不断深入研究和总结经验，相信这种联合治疗模式将不断优化，为更多肺癌患者带来更好的治疗效果和生活质量。