亮点

- 在术前患者中实施NICE OSA指南是有益的，但也带来了挑战。

- 经过验证的筛查工具和诊断方法可确定症状轻微的OSA患病率较高。

中重度OSA的诊断会导致手术延迟和麻醉计划的改变。事先了解OSA可有效地进行手术分流。虽然CPAP治疗可在预防并发症方面发挥作用，但接受率很低。MDT方法和CPAP诊断后的专用路径可能会对临床医生和患者有所帮助。研究结果发表在2024年11月的Clin Med (Lond)杂志。

摘要

导言：不明原因的阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）可导致意想不到的围术期并发症、非计划性术后入院和住院时间延长。美国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）建议对接受择期手术的患者进行快速术前评估。

方法：研究者评估了实施NICE指南对择期手术前评估诊所转诊的手术患者的临床效果、手术干预、麻醉决定和并发症发生率的影响。所有根据STOP-BANG评分3分或以上临床怀疑患有OSA的患者均被转诊接受过夜血氧监测。对人口统计学、临床结果以及对计划手术的影响进行了评估。

结果：450例STOP-BANG评分为3分或以上的患者（年龄：55 ± 14岁，男性：69%，Epworth嗜睡量表[Epworth Sleepiness Scale, ESS]：7 ± 5）接受了隔夜血氧测定（32%正常，44%轻度，15%中度和9%重度OSA）。所有中度和重度OSA患者都被建议使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）治疗，以方便他们进行手术，并获得长期的心血管代谢益处。中度/重度OSA的诊断对手术决定有影响（P < 0.0001，OR= 3.79，95% CI=2.39-6.02）。OSA的严重程度会影响计划的麻醉路径（P < 0.0001，OR= 3.94，95% CI= 2.21-7.05）。日间病例与非日间病例之间无明显差异，由于术前计划更周密，因此无需计划外入住重症监护病房。三分之一的患者在术前开始使用CPAP（平均依从性为3.75h/d），中度/重度OSA组的总体并发症发生率为11.6%，而正常/轻度组为9.6%。

结论：

通过术前筛查发现的手术前患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的患病率很高。中/重度OSA的诊断会影响手术决策和麻醉计划。事先了解这一诊断有助于医师识别高危人群。及时启动持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）以促进手术仍是一项挑战，尽管依从性较低，但CPAP可减少术后并发症。多学科团队（multidisciplinary team, MDT）方法和CPAP诊断后的专用路径可能会对医师和患者有所帮助。

已知信息

不明原因的OSA可导致意想不到的围术期并发症、非计划性术后入院和住院时间延长。

问题是什么？

实施NICE指导原则对术前OSA筛查有什么影响？

发现了什么？

通过术前筛查发现，手术前患者的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患病率很高。中度至重度OSA的诊断会影响手术决策和计划的麻醉路径。事先了解诊断结果有助于临床医师识别高危人群。及时启动持续气道正压（CPAP）以促进手术仍然是一项挑战，尽管依从性较低，但CPAP可以减少术后并发症。多学科团队（MDT）方法和CPAP诊断后的专用路径可能会对临床医师和患者有所帮助。

对目前的实践有何意义？

指南应侧重于患者风险分层工具，以减轻睡眠服务的临床负担，因为在大流行后的时代，睡眠服务已经不堪重负。应通过主观和客观相结合的方法对高危患者进行筛查，并优化治疗方法，以造福患者和临床医师。需要进行大型多中心随机对照试验，以确定CPAP在手术人群中的实际效果。

 简介

由于生活方式的改变、人口老龄化和肥胖症发病率的增加，阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的发病率正在上升。OSA常常得不到诊断和识别，未经治疗的OSA与高发病率和高死亡率有关，并对术前产生影响。不明原因的OSA可导致插管困难、意想不到的围术期并发症、非计划性术后入院、住院时间延长和手术效果不佳。

持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）被认为是治疗OSA的黄金标准，可控制症状、改善生活质量并减少长期心血管代谢并发症。对OSA患者进行术前筛查是值得的，这与CPAP对手术效果的影响无关；年轻和症状较轻的患者可以更早发现。术前开始使用CPAP治疗可降低术后睡眠呼吸障碍的严重程度，改善中重度OSA患者的血氧饱和度。在一项关于术后结果的队列比较研究中，未确诊的OSA患者心血管并发症（主要是心搏骤停和休克）的发生率增加，但已确诊并接受CPAP治疗的OSA患者的发生率则没有增加。此外，不配合使用CPAP的OSA患者术后并发症发生率最高。因此，在接受大手术治疗的患者围术期开始使用CPAP可能有一定的作用，但这需要在前瞻性随机对照试验中得到证实。

最近的NICE指南建议对即将接受重大择期手术的疑似阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者进行快速睡眠评估。在专门的睡眠诊所对所有疑似OSA患者进行术前临床评估并非切实可行的解决方案。在大流行后的时代，睡眠服务已难以满足需求，这将给睡眠服务带来压力。目前还没有研究对术前队列组实施NICE指南的临床影响进行评估。实施NICE指南是一项由临床医生驱动的工作，研究者假设这些患者群中的OSA患病率会更高，由于诊断评估的延迟、睡眠诊所负担的增加以及持续气道正压通气（CPAP）的及时启动，会阻碍各种外科干预措施的实施。

研究目的

在这项研究中，研究者评估了接受择期手术干预的患者中OSA的患病率，评估了术前OSA诊断对手术干预计划、麻醉决策的影响，以及术前CPAP设置和依从性的影响，并比较了不同严重程度OSA的并发症发生率。

研究方法

术前OSA筛查路径（见补充资料）

该筛查路径专门用于识别在计划手术治疗前在专门的术前评估诊所接受评估的高危患者。所有计划接受择期手术的成年患者都被纳入筛查范围。如果患者已确诊为OSA或正在使用CPAP，或在过去24个月中睡眠诊断测试结果正常，或计划接受OSA治疗手术，则不在筛查范围内。符合条件的患者在手术前由麻醉科医师或护士进行评估。STOP-Bang问卷是一种在手术人群中得到充分验证的筛查工具，用于确定OSA风险（见补充资料）。

得分≥3分的患者被转诊至睡眠诊所，使用非卧床、隔夜脉搏血氧仪（PULSOX-300i，柯尼卡美能达传感腕表）进行诊断测试。手表的采样率设置为1s，研究持续时间大于4h为最佳分析时间。患者在血氧饱和度测试前还完成了Epworth嗜睡评分（ESS）（见补充资料）。血氧饱和度由睡眠医师正式报告，4%的标准阈值用于定义明显的血氧饱和度降低，OSA的严重程度根据血氧饱和度指数（ODI）<5（正常）、5~15（轻度）、16~30（中度）和>30（重度）来确定。建议对所有中度至重度OSA患者进行CPAP治疗，以方便他们进行手术，并获得长期的心血管代谢益处。此外，任何报告有明显嗜睡症状（ESS >10）的患者也可在睡眠诊所复查后试用CPAP。CPAP的启动和跟踪由睡眠临床护理专家负责，并鼓励患者每晚至少使用4h。

患者选择

这是一项单中心回顾性观察研究，纳入了所有在实施筛查路径后的18个月内（2021年11月至2023年4月）STOP-Bang评分≥3分后接受过夜血氧监测的患者。记录了基线人口统计学数据（年龄、性别、体重指数、手术类型、STOP-Bang评分、ESS评分和ODI）。记录了从申请到报告的周转时间以及延误的原因。

从每例患者的术前记录中获取患者的麻醉计划，包括推迟或取消手术的决定。手术后计划的病房级别也被记录在案，可选择日间手术、住院、一级护理或高依赖病房（HDU）。一级护理被定义为患者与护士比例较高（4:1）的强化病房护理。术后记录用于确定是否发生了任何并发症。这包括手术期间和患者出院前的任何情况。并发症分为呼吸系统、心血管系统和麻醉相关并发症。CPAP的使用数据来自信托机构的专用睡眠数据库。术后记录用于确定其中哪些患者在恢复期和术后使用了设备。

 研究结果

患者特征

450例STOP BANG评分为3分或以上的患者接受了通宵血氧监测。患者特征和各种计划的手术干预措施见表1。血氧测量在6 ± 4d（平均 ± SD）内完成并报告。只有不到2%的患者由于血氧测量失败或测量结果不理想而不得不重复进行血氧测量。51%（n=230）的患者没有并发症，37%（n=167）的患者患有心血管疾病（心力衰竭、心律失常和高血压），12%（n=53）的患者患有代谢并发症。

表1显示了基线人口统计数据和各种计划中的外科干预措施。

SD：标准偏差，ENT：耳鼻喉科，Max Fax：颌面部

临床结果和OSA患病率

32%（n=144）的患者血氧饱和度正常，44%（n=198）的患者为轻度OSA，15%（n=68）的患者为中度OSA，9%（n=40）的患者为重度OSA。随着STOP-BANG评分的增加，正常和轻度OSA的比例下降，中度至重度OSA的比例上升，但ESS仍保持在较低水平。如表2和图1所示。

表2 显示了STOP-BANG评分、血氧饱和度结果和ESS的代表性数据。OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停，ODI：氧饱和度指数，ESS：埃普沃斯嗜睡评分。

图1.1 显示了隔夜血氧饱和度测定后OSA患病率和临床结果的队列图。

OSA对手术和麻醉决策的影响

与诊断为正常或轻度OSA的患者相比，术前诊断为中度或重度OSA会导致计划的手术干预延迟（P<0.0001，OR=3.79；95% CI=2.9~6.02），并影响临床医师改变计划的麻醉路径（P<0.0001，OR=3.94；95% CI=2.21~7.05）。如图2和图3所示。正常/轻度OSA患者与中度/重度OSA患者在日间手术、重症监护病房入院或术后护理计划外升级方面没有明显差异。如表3所示。

图2 显示OSA诊断对计划手术干预的影响。

图3 显示OSA诊断对麻醉决策计划的影响。

表3显示了OSA诊断对日间干预、重症监护入院和术后护理意外升级的影响。

术前CPAP设置和依从性

三分之一的患者（n=35）在术前接受了睡眠门诊（由临床医师或专科护士主导）的复查后开始使用CPAP治疗，其中4%的患者曾接受过一次失败的CPAP试验。从转诊到接受CPAP临床复查的时间为6 ± 5周。在6个月结束时，每晚使用CPAP的平均时间为3.75h。

并发症发生率

共33例患者出现并发症，其中26例血氧饱和度正常或患有轻度OSA，7例患有中度至重度OSA。正常/轻度OSA组和中度/重度OSA组的总体并发症发生率无明显差异（9.6%对11.6%，P=0.63）。注意到的并发症包括呼吸系统并发症（气道困难、呼吸暂停时间延长、快速血饱和度下降、需氧量增加）、心血管系统并发症（心律失常、肺水肿）和麻醉相关并发症（气道困难和术后恢复缓慢）。出现并发症的患者与未出现并发症的患者在术前CPAP依从性方面没有明显差异（3.75h与4.5h）。

研究结论

通过术前筛查发现的手术前患者中，阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的患病率很高。中/重度OSA的诊断会影响手术决策和麻醉计划。事先了解这一诊断有助于医师识别高危人群。及时启动持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）以促进手术仍是一项挑战，尽管依从性较低，但CPAP可减少术后并发症。多学科团队（multidisciplinary team, MDT）方法和CPAP诊断后的专用路径可能会对医师和患者有所帮助。

麻海新知·述评

未经治疗的OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）是导致手术效果不佳和增加医疗负担的独立风险因素。使用CPAP（持续气道正压通气）进行术前优化有助于对高风险人群进行手术干预，NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）建议进行快速评估。目前还没有研究对临床实践中实施该指南的影响进行评估，研究者试图解决这一问题。这是一项干预后研究，评估对象是在专门的预评估诊所进行择期手术干预前接受评估的住院患者。

研究者研究中的OSA患病率为69%，与其他流行病学研究结果一致。研究者采用了灵敏度高、特异性低的有效问卷（STOP-BANG）来识别高危患者，而不是标准的ESS问卷。这些患者没有症状，一般也不会过度嗜睡，这一点可以从较低的ESS分值中得到证明。然而，STOP-BANG 3分的低分仍有8%的几率识别出高风险组（中度至重度OSA），STOP-BANG 8分的高分则有40%的几率识别出低风险组（正常或轻度OSA）。客观诊断检测应在问卷筛查之后进行，因为有一部分患者要么是中度至重度OSA但得分较低，要么是正常至轻度OSA但得分较高。评估前门诊的筛查由护士进行，她们不会独立于问卷或在没有临床医师指导的情况下决定是否转诊进行诊断测试或手术。术前筛查可能是一种识别高危人群的"机会性筛查"，即使是无症状或症状轻微的患者，早期CPAP治疗也可降低心血管风险。

术前诊断出中度至重度OSA对患者、临床医师和医疗保健部门都有三方面的影响。患者更有可能推迟接受计划中的手术干预；临床医师更有可能改变干预期间和干预后的医疗服务，以减少围术期事件的发生；睡眠服务部门的负担也会加重，因为他们需要及时进行临床复查并启动CPAP试验，以促进计划中的手术。这给睡眠服务带来了巨大挑战，导致候诊时间延长。相反，事先了解OSA诊断和CPAP治疗优化可有效分流日间病例干预、计划重症监护入院、避免术后监测期间不必要的升级，并降低因镇静、麻醉效果、阿片类药物使用和其他并发症围术期加重等多因素原因导致的并发症发生率。所有这些因素都可能导致唤醒反应减弱，加剧OSA的低氧效应。在患者接受血氧饱和度检测之前，已决定了计划的麻醉路径。麻醉科医师可根据保留的风险酌情更改，他们是最终的仲裁者。

及时在睡眠服务部门进行临床评估并随后在术前启动CPAP治疗是一项挑战。由于多种原因，只有三分之一的患者完成了这项任务。这些原因包括（但不限于）：①由于患者风险极高而取消手术治疗；②患者决定不进行手术治疗；③由于缺乏症状，患者可能选择将生活方式干预作为一线治疗方式；④CPAP治疗或手术治疗由外部提供商（邻近的NHS信托机构或私人医疗机构）实施；⑤医务人员的工业行动导致诊所取消，这也可能是原因之一。尽管手术治疗被取消，但中重度OSA患者仍被邀请接受临床评估和可能的CPAP治疗。由于临床能力有限，这些患者是按常规而非优先顺序就诊的。

只有不到2%的患者拒绝接受CPAP试验，他们在接受生活方式干预后出院。4%的患者曾在之前的医疗保健部门进行过CPAP试验失败的经历，但考虑对这些患者进行延长试验。患者对CPAP的依从性并不理想，这主要是由于从预评估诊所转诊的患者并不一定认为自己有睡眠呼吸障碍问题，他们主要关心的是计划中的手术。然而，CPAP在手术人群中产生有益效果和长期结果所需的最佳持续时间尚未得到证实，因此需要进行随机对照试验。研究者没有发现两组患者的并发症发生率有明显差异，这可能是由于术前对 OSA 的认识以及 CPAP 在控制睡眠呼吸紊乱方面的作用，从而使临床医生制定了更好、更安全的计划。

原始文献：

Gabrielle Shaw, Ricki Leggatt, Paige Roberts, Amanda Peace Witton, Nicole Moll, Akshay Dwarakanath. Impact on clinical outcomes, surgical interventions, anaesthetic decisions and complication rates following implementation of the NICE obstructive sleep apnoea guidelines during preoperative screening. Clin Med (Lond). 2024 Nov;25(1):100266. Doi: 10.1016/j.clinme.2024.100266.