一、病 史

男性，52岁。

发现右侧阴囊肿物4个月，无疼痛，肿物逐渐增大，拟“右侧睾丸肿瘤”入院。

专科检查：

右侧睾丸增大、质硬，无明显压痛，边界清，活动度可，左侧阴囊未扪及肿物。

二、辅助检查

1、超声

右侧睾丸实质内可见一低回声区，大小约28x25x17mm，边界尚清，内回声不均。CDFI ：右侧睾丸实质低回声内可见丰富的血流信号。

超声提示：右侧睾丸实质内实性低回声，性质待定，建议进一步检查。

2、CT

右侧睾丸体积增大，大小约35x29.5mm，其内密度欠均匀，隐约见一类圆形稍高密度影。

诊断意见：右侧睾丸肿瘤性病变。

3、盆腔MRI平扫+增强

右侧睾丸略显增大，其大小约43x35x27mm，内见病灶，大小约29x26x21mm，包膜较光整。

诊断结论：考虑右侧睾丸生殖细胞肿瘤，以精原细胞瘤可能性大。

4、实验室检查

AFP、CEA及β-hCG均未见明显升高。尿分析及定量检测未见异常。

三、病理检查

01 大体：

睾丸大小45x40x30mm，切面见一灰白色结节，大小25x20x20mm，边界清楚，周围有精索组织。

02 镜下：

肿物呈结节状，分叶状，边界清楚，膨胀性生长

肿瘤细胞胞浆嗜酸性或胞浆丰富透亮，细胞核圆形，大小相对一致，间质小血管增生

显示典型的大、中、小三种不同的肿瘤细胞，伴大的多核肿瘤细胞，出现肿瘤细胞凋亡

脉管内瘤栓

周围生精小管未见病变，未见原位生殖细胞肿瘤及其他异常，生精功能正常

局灶间质淋巴细胞浸润

间质黏液水肿，伴微囊假腺样结构形成

 

镜下形态总结：

肿瘤界限清楚，肿瘤细胞弥漫片状排列，被纤细纤维分隔呈结节状、小叶状；具有大、中、小三种细胞形态，伴大的多核肿瘤细胞及细胞凋亡；间质黏液水肿样，伴有微囊形成；周围缺乏原位生殖细胞肿瘤，无小管萎缩、实质瘢痕、小管结石、坏死或精子发生受损等发育异常特征。

03 免疫组化

 

免疫组化结果总结：

肿瘤细胞SALL4、CD117均强阳性、PLAP、OCT3/4、OCT2、CD30、AE1/AE3、LCA、MPO、AFP、D2-40、CD3、CD20均阴性，Ki-67高表达。

诊断：（右侧睾丸）精母细胞瘤。

四、讨论

精母细胞性精原细胞瘤更名为精母细胞瘤的原因主要有以下三点：首先，与其他生殖细胞肿瘤相比，精母细胞瘤有不同的起源：它们起源于更成熟的生殖细胞（可能是在精原细胞和精母细胞之间过渡阶段的减数分裂前生殖细胞），而非起源于原始生殖细胞/性腺细胞。

其次，与精原细胞瘤不同，精母细胞瘤没有12p的扩增，而起源于原位生殖细胞肿瘤的青春期后型生殖细胞肿瘤常见。

第三，精母细胞瘤表现出独特的9号染色体扩增，这在所有原位生殖细胞肿瘤（germ cell neoplasia in situ，GCNIS）相关肿瘤中没有报道，在青春期前畸胎瘤和青春期前卵黄囊瘤中也有报道。

第5版WHO睾丸肿瘤分类中，精母细胞瘤与GCNIS无关。

01 定义

精母细胞瘤起源于青春期后型生殖细胞，肿瘤细胞类似精原细胞或早期初级精母细胞，细胞往往由大、中、小三种细胞组成。曾用名精母细胞性精原细胞瘤，因其发病机制和预后不同于精原细胞瘤，此名不再推荐使用，以免混淆。

ICD-O：9063/3

02 临床表现

该肿瘤相对罕见，约占所有生殖细胞肿瘤的1%，好发于中老年（平均52-59岁），也可发生于年轻男性。与其他生殖细胞肿瘤如Leydig细胞瘤也可同时发生。多表现为无痛性增大肿块，生长相对缓慢，单侧睾丸多见，且右侧多见，9%表现为双侧先后发生。实验室检查肿瘤标志物无升高。

03 大体

精母细胞瘤肿块最大直径3～5cm或更大，呈分叶状、多结节状，切面灰白、灰黄色、出血、水肿、鱼肉样或黏液样改变，可发生囊性变、局灶坏死，可侵犯附睾。肉瘤变区域呈质地稍硬、鱼肉状，多坏死。

04 镜下

肿瘤常呈膨胀性浸润，低倍镜呈多结节状分布，结节间为纤维血管分隔，也可呈弥漫性分布；肿瘤细胞粘附性差，由大、中、小三种不同的细胞形态，它们分别代表精母细胞的不同分化阶段：

①小细胞型，细胞圆形，胞质少，核均质、深染、类似淋巴细胞。

②中等大细胞型，核圆形、外形规整，细颗粒状或丝球状染色体，核仁突出。

③大细胞型，单核或多核，核特征与中等大细胞相类似。

后两种细胞的胞质嗜酸性至嗜碱性着色，或苍白淡染，胞界常不清楚，核分裂（包括非典型）和细胞凋亡常见。少数病例大细胞不常见，以中等大细胞为主。偶尔肿瘤细胞可间变，核仁明显，似胚胎性癌。约6%病例可以肉瘤样变，以横纹肌肉瘤最多见，其次为未分化肉瘤，细胞呈梭形或多形性，易见坏死、核分裂，或以多种成分混合存在。肉瘤分化提示肿瘤预后不良。若以肉瘤成分为主，可误诊为睾丸肉瘤。罕见情况下，精母细胞瘤可完全为生精小管内生长。缺乏淋巴样间质和肉芽肿改变；黏液水肿常见，可形成假腺泡结构，也可囊性变，部分病例可见坏死。间质稀少，纤维纤细，胶原条索包绕肿瘤。周围缺乏GCNIS。肿瘤易侵犯生精小管，可能是肿瘤的快速进展，而不是肿瘤起源于生精小管的 GCNIS 。可见侵犯血管、被膜及附睾。间变亚型以大细胞为主，核多形性伴有显著大核仁，与预后无关，不推荐使用间变型精母细胞瘤术语。

05 免疫组化

肿瘤细胞SALL4、CD117、OCT2、MAGEA4常阳性；CAM5.2可核旁点状着色，SCP1、XPA、GPC3有阳性表达；近期的研究表明精母细胞瘤恒定表达SSX-CT；不表达PLAP、OCT3/4、AFP、hCG、CD30。

06 分子遗传学

肿瘤细胞 DNA含量是二倍体、多倍体或非整倍体，常有1、9、18、20和X染色体获得，7、15、16染色体缺失；FGFR3 和HRAS 基因突变；9号染色体（ 包括DMRT1 ）扩增和12染色体无异常是较特异的诊断；与隐睾、种族人群和GCNIS均无关。

07 第5版WHO睾丸肿瘤分类精母细胞瘤诊断标准：

必要的诊断标准 精母细胞瘤通常发生在老年患者，大多数患者在50岁或60岁；镜下表现为三种不同的细胞类型，无淋巴细胞浸润或显著的纤维间隔：不表达常见的生殖细胞肿瘤标记物，无GCNIS。

理想的诊断标准 无12p扩增，出现特征性分子改变，包括9号染色体的扩增。

08 鉴别诊断

1）经典型精原细胞瘤：

精母细胞瘤由大、中、小三种细胞组成，淋巴细胞和/或肉芽肿反应少见，且只发生在睾丸，不合并隐睾、其它生殖细胞肿瘤和GCNIS。免疫组化精母细胞瘤SALL4、OCT2、MAGEA4常阳性，不表达PLAP、OCT3/4；精原细胞瘤有GCNIS成分，肿瘤细胞含大量糖原，转移常见，可见纤维反应、淋巴细胞浸润及肉芽肿反应，且PLAP和OCT3/4阳性。

2）、胚胎性癌：精母细胞瘤含间变性成分较多时与胚胎性癌鉴别，但前者细胞核更圆，有灶状的典型形态，缺乏GCNIS，并且缺乏CD30、PLAP、OCT3/4和细胞角蛋白的表达。

3）、淋巴造血系统肿瘤：淋巴造血肿瘤细胞往往弥漫分布，表达淋巴造血肿瘤标记物，不表达SALL4、OCT2、MAGEA4、GPC3等抗体。

09 治疗及预后

临床治疗方式以手术切除睾丸为主，一般无需化疗；肿瘤预后较好，很少发生转移，少数个案报道转移至后腹膜淋巴结；少数病例肿瘤可肉瘤样变，约半数可远处转移，最常转移至肺，预后较差，一般诊断2年内死亡。

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