前言：今天是农历新年的正月初一，首先祝大家新年快乐、阖家幸福、工作顺利、身体健康！我非常欣慰有越来越多的朋友关注我的公众号《叶建明说结节》，从2023年约200人几乎看过我的每一篇文章，到2024年近800人几乎看过我的每一篇文章，说明我的分享有人关注、对大家有益，能帮助大家正确、科学、理性面对检查发现的肺结节，有越来越多的结友留言，正是看了我公众号的内容，才从刚查出肺结节时的慌恐到坦然面对，从纠结于手术与否到安心随访。我想将近些年出现的磨玻璃为表现的早期肺癌理解为与传统肺癌不同的一类新的疾病，从而与传统肺癌区别对待，尽量做到“不过度、不延误”，这是非常有意义，这样的分享就有价值。正如我每天醒来的第一件事就是看《占豪》公众号的文章，处在“百年未有之大变局”的时代，看占豪的文章，相信他，相信祖国、相信党，才能增强自豪感、幸福感。就如占豪文章中说的，虽有许多公知为西方洗地，但做为中国人，与党中央、与祖国统一立场，传递正能量，才是正确与应该的。从占豪的文章中，看国际时势、理解国家之间的风云，正确把握与看待乌克兰危机、巴以冲突等重大国际和地区问题。其实乌克兰危机、巴以冲突，本质上就是全球政治经济秩序重组的最核心两个点，连美国新任总统特朗普也是要与中国元首保持联系、经常沟通，这其实就意味着全球政治经济秩序加速重组，或者说进入新阶段。占豪认为，2025年，会有一系列重大变化，都将影响全球，影响长期的战略性未来！中美2025年大国对决，第一把就是在中国放飞六代机后的中美之间重大姿态变化。当然未来还会有第二轮、第三轮的对决，从而不断深度洗牌，不断确立新秩序的过程！凭借五千年的文化底蕴，我也总觉得，我们有制度优势、有文化自信，能集中力量办大事，14亿人拧成一股绳，这力量可以让一切妄图破坏我们祖国统一、在中国周边扇风点火的跳梁小丑终将是竹篮打水一场空。唉呀！扯远了，其实我写这些的意思有两点：一是生在华夏，我们要庆幸、要感恩，要努力工作、要善待家人朋友。社会现实中也会有这样那样的问题，但要相信祖国、相信党，生活终将越来越好。二是粉丝量全国前三的公众号，文章阅读量都是10万以上的，仍是在每天更新，占豪说是因为有战友的期待，不能辜负他们，所以即使生病之中，也是坚持日更。我们还有何理由不努力？至少在肺结节的诊疗与科普上，我们要坚持、要努力，昨天是2024年的最后一天，我以一个问诊病例来说明目前的诊疗乱象，有混乱，也有延误；有过度，也有举棋不定。甚至可能存在损害结友的利益的过度诊疗，但这是新事物、新疾病出现时的混乱，还没有形成统一的意见。随着医生与患者共同对此类疾病的认识加深，必将会更加理性与规范，更加以患者的利益为中心考虑问题。前景必是光明的！因为有上海两会委员勇敢针对国家集采弊端的发声，也有许多大咖针对医疗现状的思考，说明大家都想到目前的医疗仍有不足，有弊端，有需要改进的地方。我个人只是一介小医生，但也不屈不挠坚持说结节、呼吁大家理性对待肺结节，也欣喜地看到自己的理念被越来越多的朋友所认可，收获全国各地越来越多的结友与同道的信任。今天要分享的内容就是一个医患之间充满信任的故事！

（一）远在内蒙古的某呼吸内科主任通过微信联系我们

同道加过我微信，之前也有多次学术上、病例上的交流。此次她联系我，说自己的好朋友查出肺结节，她考虑是肺癌，想让我也看看，如何考虑，并拟让朋友到杭州来找我们团队手术。

好的朋友检查发现肺结节，回顾看2023年1月份时也已经有，但那时候很小。这种随访持续存在，而且明显增大进展的磨玻璃结节，整体轮廓与边界均很清楚的，几乎必是早期肺癌，而且密度欠纯，应该是浸润性腺癌了的，当然该要手术了。

 

（二）结友联系咨询专门飞来杭州手术事宜

结友当时要在过年前尽早安排手术，并专程飞来杭州请我们团队予以安排手术，事先加了微信联系确定。

来杭州之前先与我说好，并发送医院位置给她，她则办好异地就医备案，并预订了机票，从内蒙古飞杭州。

（三）简要病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年。

现病史：患者2年前患新冠前往当地医院治疗，行胸部CT提示肺部结节，患者当时有咳嗽咳痰，为黄痰，无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，长期复查。2025-01-02当地医院复查胸部ct平扫：右肺上叶尖端磨玻璃密度结节。现患者未见明显不适，无咳嗽咳痰，无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

病史其实是简单的，没有什么症状，检查发现肺结节，今年检查后发现较之前增大进展。

（四）影像展示与分析：

2023年1月体检时右肺尖就有磨玻璃结节，密度不是很淡，但仍说不上实性密度，整体轮廓较清。若随访持续存在，是要考虑肿瘤范畴的。

左下叶背段也有混合密度结节，密度较高，有微小血管进入，整体轮廓较清，若是肿瘤，容易是微浸润性腺癌。

左下叶基底段另有磨玻璃结节，血管贴边，轮廓较清，没有实性成分，若随访持续存在，则要考虑不典型增生可能性较大些。

到了2025年1月，两处过去了，肺尖癌病灶仍在，此层开始出现，轮廓与边界较清，还是磨玻璃密度。

边缘毛糙不光滑，灶内密度稍不均。

中间有偏实性成分出现，轮廓与边界清楚，是典型恶性的磨玻璃结节。

实性成分较明显，表面欠光滑，轮廓较清。

混合密度，部分边缘有细毛刺征。

密度不纯，边缘显毛糙。

似见细支气管通气征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。

边缘区有微小血管进入与穿行。

边缘密度较淡，但轮廓也清。

左下背段结节也仍在，但密度较2年前没有加深，大小也没有增大。

左下基底段结节也仍在，轮廓较2年前清楚了些，密度是纯的，考虑也是肿瘤范畴，但风险目前不高。

（五）临床考虑：

1、诊断问题：这是个随访持续存在并进展较为明显的混合磨玻璃结节，有血管进入与边缘细毛刺与不光滑，灶内密度稍杂乱，有明显偏实性成分，整体轮廓与瘤肺边界清，是很典型的恶性的结节。这种随访进展相对较快，密度又不太纯的，基本上要考虑是浸润性腺癌可能性大，至少是微浸润。但微浸润虽然形态与密度也可以这样，却一般不应该进展这么明显。所以不能再观察，宜尽早手术切除为宜。

2、手术方式：这个病灶其实在术前我比较纠结，很想做尖段切除或肺叶切除，因为2年的时间病灶明显增大进展，体积增长了许多，说明恶性程度并不很低，不像高分化贴壁为主型的，怕有微乳头或实体型等高危亚型。当然从影像上看，实性部分不是很高密度，只是稍高了点而已，大部分是磨玻璃略偏高的密度，好像又不至于是低分化癌的样子。病灶位置这么好，边缘楔形切除很方便，再加上左侧还有两处病灶也是要考虑肿瘤范畴的，能少切的话，少切点对患者更有利。所以除了查房时当面与其沟通以外，我将自己理念的文章发给结友看，并简明扼要说明我的想法：

结友说相信我的判断，以我的感觉为准，反正千里之外而来，绝相信我的权威性。权威当然说不上，但以患者的利益为中心考虑的心情是确切的，笃定的。正因为不同医生可能采取的手术方式不一样，又没法完全预知后续情况，所以充分的知情同意是必要的。虽然按指南来说，外周的2厘米以内的含磨玻璃成分的早期肺癌，亚肺叶切除与肺叶切除是一样的1A类推荐，但具体到临床中，仍可能选择较大范围切除的医生更多一些，毕竟医生与患者都怕复发转移。只是我的理念是，真存在微转移，多切也没用。

 

（六）最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术，做右上叶部分切除加淋巴结采样：

表面略显灰白，质较硬。

切面灰白，没有包膜，质较硬，轮廓与边界较清，肉眼看也是像恶性的，但感觉有点像低分化似的。

术中快速切片是报：腺癌，局部浸润。常规病理出来报浸润性腺癌，中分化，腺泡型60%，贴壁型40%。有贴壁总还好。淋巴结采样第4组、第7组以及第10组均阴性。Ki67为5%，似乎恶性程度不会太高。

感悟：

结友出院回内蒙古后，发来信息：

是呀，检查出是肺癌，经历千里奔赴杭州来手术，现在居然已经做好手术回家了，前后才几天呀！有些恍惚是正常的感觉。我经常想，按我的理念，许多磨玻璃为表现的早期肺癌，远赴杭州找我们，其实许多也只是做了微创楔形切除而已，我自己也觉得结友们划算吗？在当地做也行的呀！但反过来考虑，其实并不是实样：1、许多大医院缺乏有效充分的沟通，患者不知道之所以然，为什么要开刀不知道，不同的术式有何利弊也不知道，自己的肺被怎么切，切了多少也不知道；2、许多理念不同的医生，或许在我这选择做楔形切除，在当地或其他医院可能就是做肺段切除，甚至是机器人肺段，或肺叶切除。医生说位置不太好、增大明显或多个一起解决，为了更彻底等等，都是一句话的事。如果我们的理念是正确的，也就是说“磨玻璃密度的早期肺癌，确实为真早期时，楔形切除与肺叶切除的远期效果是一样的”，那么远道而来只做楔形切除，对比在当地可能做机器人肺段或肺段切除，乃至肺叶切除，当然是极划算的，不单反映在经济花费上，更反映在肺功能维护上。我印象最深刻的一个病例是省外有位结友，30多岁吧，当时病灶在右上叶后段近胸膜下，距离胸膜大概只有1厘米左右，病灶也就稍大于1厘米，问诊我后考虑微浸润性腺癌，我说如果当时来金华手术，我的意见是就做个楔形切除，总费用2-3万，术后住院2-3天就可以。他后来到了上海某专科医院，全世界最多的手术量的，医生给做的是机器人辅助上叶后段切除加淋巴结清扫，术后病理确实是微浸润性腺癌，花费11.5万，不单扫了淋巴结，还做了全套基因检测。你说这到底是划算呢还是不划算呢？在疾病诊疗的某些领域，相对缺乏很一致标准的时候，紧紧围绕“是否有利于患者利益”是衡量一切的标准，包括创伤、费用、功能维护以及心理状态的影响，当然还包括沟通的深度！我无法认定自己的建议就是最优的，但我希望向着这个方向努力，并充分的知情告知后由患方自行考虑选择！

最后请近日火爆的deepseek来为《叶建明说结节》总结评价一下，自嗨了吗？