病例资料

患者女性，65岁。

现病史：2个月前出现爬楼梯上2楼后剑突下疼痛，不伴胸闷，不伴恶心、呕吐，不伴咳嗽、 咳痰，不伴心悸、头晕等不适，休息数分钟可自行好转，未治疗。1个月前就诊于我院门诊考虑心绞痛，建议住院行冠脉造影，患者拒绝。20小时前劳累后出现剑突下疼痛伴剑突下对应后背部疼痛，持续数小时未完善缓解。今晨7:00就诊于当地医院行心电图提示多导联ST段压低，心肌酶未见异常。给予阿司匹林缓释片75mg口服约1小时后症状逐渐缓解，后上述症状于休息时未再发作，走路等活动后发作，休息数分钟可自行缓解。为进一步治疗，门诊以“冠心病、急性冠脉综合征”为诊断收入我科。

患者自发病以来，精神情况差，饮食差，睡眠差，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：多年前子宫切除病史，具体不详。肋骨骨折病史，具体不详。

入院检查

T 36.5℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 145/80mmHg。

肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常未触及震颤，心包摩擦感未触及。心界正常，心脏相对浊音界无扩大；心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

入院心电图：

辅助检查检验：

初步诊断

冠心病 

    急性非ST段抬高型心肌梗死

    心力衰竭

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

给予阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，瑞舒伐他汀钙片10mg负荷后，急诊行冠脉造影明确病情。

冠脉造影

左主干正常，前降支近段狭窄55%，前降支中、远段正常；第一对角支粗大，近段狭窄90%，第二对角支正常；回旋支近段狭窄90%，远段闭塞，钝缘支狭窄90%。

右冠脉近、中段狭窄55%，远段狭窄60%。

治疗过程

经EBU 3.0送入Runthrough NS导引导丝至闭塞回旋支远段，经指引导管注射重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂16mg行冠脉内溶栓，同时经导管冠脉内给予腺苷、硝普钠、替罗非班等药物，沿NS导引导丝送入2.0×10mm预扩球囊对回旋支狭窄处进行预扩张。

球囊扩张后造影示近端效果良好，回旋支远端无复流，随后送入2.0×10mm预扩球囊对远端进行扩张。

造影示远段血管无复流，给予硝普钠50mg后造影示血流稍好转。

造影示回旋支远端血流无灌注，随后NS导引导丝进入OM支预处理。

随后应用药物球囊2.5×17mm、2.0×15mm分别先后对回旋支近段及OM支近段进行扩张。

LCX近段药物球囊扩张结束，患者突然出现四肢抽搐、呼之不应、血压测不出，心电监护示逸搏心律，大动脉搏动消失，面色紫绀，开始抢救。

立即行胸外按压、球囊辅助通气，同时予以肾上腺素、阿托品、去甲肾上腺素等药物静脉应用，并紧急行床旁心脏彩超示心脏停搏；心包腔积液，考虑心脏破裂。

告知家属目前考虑心脏破裂，持续给予胸外按压、球囊辅助通气，患者心律持续为逸搏心律，血压测不出，大动脉搏动消失，面色紫绀，双侧瞳孔散大固定，直径5mm。家属拒绝继续抢救，要求出院。

床旁彩超：

讨论

患者回旋远端反复无灌注及心脏破裂原因？