PART.01 病史

男性，57岁，患者3月前无明显诱因左颞部皮肤出现一直径约1cm大小灰红隆起；患者无发热、盗汗、体重下降、皮疹以及其他部位淋巴结肿大，且无任何不适感。

PART.02 病理检查

1 肉眼观

带皮组织一块，体积：1.3cm×1cm×0.8cm，皮肤面积：1.3cm×1.0cm，皮面可见一灰红隆起，面积1.2cm×0.9cm，高于皮面0.6cm，切面灰白、质中。

2 镜下特征

真皮内小至中等大小的淋巴细胞呈结节状或弥漫分布，浸润性生长，破坏皮肤附属器，浸润至皮下脂肪组织，表皮未见明显异常，未见亲表皮现象。肿瘤细胞小至中等大小，细胞核深染、轻度不规则，核分裂象少见，间质小血管增生，背景中混杂组织细胞及浆细胞，可见散在分布的免疫母细胞样大细胞。

图1：低倍镜下（1X），肿瘤呈结节状或弥漫性分布，位于皮下及真皮层内。

图2：低倍镜下（4X），肿瘤组织与表皮界限清楚，未见亲表皮现象，肿瘤浸润性生长，破坏皮肤附属器。

图3：低倍镜下（4X），肿瘤组织浸润性生长，侵及横纹肌及脂肪组织。

图4：中倍镜下（20X），肿瘤间质内可见较多增生的小血管。  

图5-6：高倍镜下（40X），肿瘤细胞小至中等大小，核形不规则，背景中可见散在分布的免疫母细胞样大细胞。

 

3 免疫组化结果：

图1：中倍镜下（20X），肿瘤细胞弥漫性表达CD2标记。

图2：中倍镜下（20X），肿瘤细胞弥漫性表达CD3标记。

图3：中倍镜下（20X），肿瘤细胞弥漫性表达CD4标记。

图4：中倍镜下（20X），肿瘤细胞弥漫性表达CD5标记。

图5：中倍镜下（20X），肿瘤细胞弥漫性表达CD7标记。

图6：中倍镜下（20X），背景中少数T淋巴细胞表达CD8标记。

图7：中倍镜下（20X），背景中反应性B淋巴细胞表达CD20标记。

图8：中倍镜下（20X），背景中散在分布的免疫母细胞表达CD30标记。

图9：背景中散在少量组织细胞表达CD68标记。

图10：背景中散在少量组织细胞表达CD163标记。

图11：热点区Ki-67约5%

 

4 免疫组化结果汇总：

主要为T淋巴细胞浸润，T淋巴细胞CD2、CD3、CD5、CD43、CD7阳性，大部分T淋巴细胞CD4阳性，少量T淋巴细胞CD8阳性，Ki-67（+，热点区约5%）；背景中散在少量组织细胞CD163、CD68阳性；散在少数B淋巴CD20(+)、CD30(-)、CyclinD1(-)。langerin、CD1a、S100具有少量散在阳性细胞。

5 分子检测结果：

检测到TCR基因克隆性重排。

6 最终诊断：

（左颞部）形态学、免疫组化结合分子检测结果支持原发皮肤CD4+小/中等大T细胞淋巴组织增殖性疾病。

PART.03 讨论

1 定义：

原发皮肤CD4+小/中等大T细胞淋巴组织增殖性疾病（Primary Cutaneous CD4(+) Small/Medium T-Cell Lymphoproliferative Disorder，PCSM-TCLD）是2017年WHO新认可的疾病，旧称原发皮肤CD4+小/中等大T细胞淋巴瘤。其起源于皮肤，主要由CD4阳性的多形性T细胞组成，这些细胞通常与反应性T细胞、组织细胞和浆细胞有关。

2 临床表现：

约占皮肤T细胞淋巴瘤的2%，最常见于头颈部或躯干，表现为圆形或类圆形的红斑或结节；患者无明显症状且生长缓慢；肿瘤中位大小：1-2cm; 没有蕈样肉芽肿所见的斑块或斑块的证据；局部治疗预后良好，局部复发罕见，不会发生播散。

3 病理特征：

大体特征：患者常表现为头颈部或上肢孤立性红色或紫色肿块。少见溃疡形成。

镜下特征：CD4+小/中等大T细胞淋巴组织增殖性疾病的组织学特征是整个真皮层可见致密的结节状或弥漫性淋巴细胞浸润，常累及皮下脂肪的浅表部分。瘤细胞主要为小至中等大淋巴细胞，核有多形性。大细胞所占比例不超过瘤细胞的30%。一般缺乏亲表皮病变，如存在显著的亲表皮性，则可除外本病。常混有许多反应细胞，包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞，有时可见浆细胞。部分病例可见肉芽肿反应。B细胞结节内可有反应性生发中心。

4 免疫表型：

肿瘤细胞CD2(+)、CD3(+)、CD5(+)、TCRαβ(+)、 CD7(+/-)、PD-1(+)、CXCL13(+)、BCL-6(+/-) ；Ki-67较低（< 20%）且通常< 5%；背景中混有反应性细胞包括CD8阳性T细胞；CD68阳性组织细胞以及多型性B细胞和浆细胞。

5 分子检测：

TRG或TRB克隆性重排；免疫球蛋白基因显示多克隆性。

6 鉴别诊断

1. 蕈样肉芽肿：临床上表现为多发斑片或斑块，表皮受累具有特征性；组织学特征随疾病阶段而不同。早期（斑块）病变的特征是轻微的嗜表皮，小到中等大小的核周空晕淋巴细胞，其具有深染的、高度卷曲的（脑回状）细胞核，沿着表皮的基底层和中下层浸润，通常伴有松散至密集的反应性小淋巴细胞和混合组织细胞。随着病变转变为斑块期疾病，淋巴细胞可能更明显浸润表层，呈现出派杰样模式或形成簇集或聚集（Pautrier微脓肿），紧密附着于郎格汉斯细胞支架。MF肿瘤通常不显示表皮浸润的特征，而是充满真皮，表现为小、中等大小和大不典型细胞分布在真皮。肿瘤细胞不表达滤泡辅助细胞标记。

2. 淋巴瘤样丘疹病：是免疫系统细胞紊乱引起的皮肤红棕色隆起，不断消长，表现为自愈性丘疹。典型的淋巴瘤样丘疹病表现出一种楔形的浸润，皮肤表面及深层均有血管周围淋巴样细胞浸润，主要是CD30阳性的非典型细胞，可分散或呈簇状分布。

3. 原发皮肤的边缘区淋巴瘤：B细胞源性淋巴瘤，肿瘤性B细胞不表达生发中心标记。

4. T细胞假性淋巴瘤：常表现为孤立性斑块或结节，浸润细胞呈多克隆性，免疫表型无异常，无TCR克隆性重排。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1.Diagnostic Pathology:Lymph Nodes and Extranodal Lymphomas.3E 

2.Rodríguez, M, Rebollo-González, M, Díaz-Alejo, JF, et al. Mutational profiling of primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder does not resemble nodal peripheral T-cell lymphomas with a follicular helper T-cell phenotype. BRIT J DERMATOL. 2024; 191 (3): 456-458. 

3.Sarac, E, Demirkesen, C. Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder: a case with multiple tumors. AN BRAS DERMATOL. 2023; 98 (5): 720-722. 

《血液病理学》第2版，陈刚，李小秋主译。