病 例 一

病史：

患者，女，22岁，发现腹壁肿块入院。

大体检查：

送检灰白色肿块，大小2×1.5×1cm，切面灰白色、质脆。

肿瘤细胞呈交织状、条束状排列

坏死

血管外皮瘤样结构

肿瘤细胞呈梭形或胖梭形，核呈梭形或卵圆形，核深染

核呈梭形或卵圆形，核深染，染色质细致可见小核仁；可见核分裂；胞质少而不清晰

肿瘤细胞呈漩涡状排列；找见核分裂

CKpan

EMA

EMA

H3K27Me3

BCL2

CD99

SS18（SYT）基因重排

病理诊断：

(腹壁) 梭形细胞滑膜肉瘤。

备注：FISH检测显示SS18(SYT)基因重排。

免疫组化结果：CKpan（少量阳性），EMA（+），Bcl-2（+），CD99（+），STAT6（-），CD34（-），H3K27Me3（+）。

病 例 二

病史：

患者，女，14岁，发现右腋下包块，按压时疼痛就诊。

彩超：

右腋下软组织内见不均质低回声区，边界清，形态欠规则。

肿瘤细胞呈交织状、条束状排列

肿瘤细胞呈交织状、条束状排列

钙化

胶原纤维

乳头状结构

乳头状结构、裂隙状结构

上皮样瘤细胞和梭形瘤细胞混合分布

囊性变

表面为上皮样瘤细胞，其下为梭形瘤细胞

乳头状结构，表面为上皮样瘤细胞，轴心为梭形瘤细胞

左侧为梭形瘤细胞，右侧为上皮样瘤细胞呈裂隙样、乳头状结构

梭形瘤细胞呈条束状、漩涡状排列，肿瘤细胞形态基本一致，梭形或胖梭形，核呈梭形或卵圆形

上皮样瘤细胞呈立方形或高柱状，细胞核较大，呈圆形或卵圆形，染色质细致，胞质丰富，嗜伊红色

CKpan

CKpan

CKpan

BCL2

CD99

EMA

KI67

TLE1

病理诊断：

(右腋下) 双相型滑膜肉瘤（BSS）。

备注：FISH检测显示SS18(SYT)基因重排。

免疫组化结果：CKpan（+），EMA（+），CD99（+），WT1（-），CD34（-），D2-40（-），GATA-3（-），Bcl-2（+），STAT6（-），TLE1（+），Ki-67（+，30-40%）。

滑膜肉瘤复习 

Ⅰ 定义

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是一类具有间叶和上皮双相性分化的恶性肿瘤，在细胞遗传学上具有特征性染色体易位t（X；18）（p11；q11），产生SS18（SYT）-SSX融合性基因。

编码

滑膜肉瘤，非特指性 ICD-O 9040/3

梭形细胞型滑膜肉瘤 ICD-O 9041/3

双相型滑膜肉瘤 ICD-O 9043/3

Ⅱ 临床特征

(一) 流行病学

1、发病率

较为少见的恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的5%-10%。

2、发病年龄

好发于10-40岁的青少年和青年人，少数病例可发生于儿童和60岁以上中老年人。

3、性别

男性略多见。发生于周围神经的SS多见于女性。

(二) 部位

主要发生于四肢深部软组织，多邻近关节，特别是膝关节。

部分病例也可发生于头颈部。

少数病例可发生于躯干。

偶可位于肾、腹膜后、周围神经、胸膜、肺、纵隔、胃肠道和生殖道等部位。

极个别病例可发生于神经内。

(三) 症状和体征

多表现为深部缓慢性生长的肿物，少数病例位于浅表软组织。

术前病程可较长，长者可达10-20年。

半数患者伴有疼痛感，一部分病例可有外伤史或因外伤而发现肿瘤。

(四) 影像学

肿瘤位于关节附近，分叶状或结节状，部分病例伴有囊性变。

部分病例可有清楚的周界，可被误认为良性病变。

1/3病例可显示有钙化。

Ⅲ 病理特征

(一）大体检查

结节状，周界多较清楚，可被覆纤维性假包膜，也有病例呈浸润性生长。

质软和质韧。

直径多为3-10cm，但可<1cm，或>15cm。

切面呈灰红、灰白色或灰褐色，部分病例可伴有钙化或骨化，少数病例可呈囊状。

可有坏死灶。

(二）镜下特征

1.组织学特征

(1) 梭形细胞型：

50-60%，最常见，最易误诊。

主要由条束状、交织状或漩涡状排列的梭形细胞组成，也可呈长条束状、鱼骨样、人字形排列。

梭形细胞形态上比较一致(无明显多形性)，梭形或胖梭形。

核形态相对一致，梭形或卵圆形，温和，常重叠，核深染，核仁不明显，胞质少而不清晰。

梭形细胞的密度可不均匀，可呈疏密交替状分布。

核分裂象多少不等。

局部区域可有血管外皮瘤样结构。

间质内常可见散在的肥大细胞。

其他改变包括：①可有胶原纤维；②约20-30%病例伴有程度不等的钙化和骨化，钙化明显时可掩盖肿瘤细胞，也称钙化性滑膜肉瘤；③间质可伴有明显的黏液样变性。

(2) 双相型：

约占20-30%，仅次于梭形细胞型。

镜下形态比较经典，由不同比例的上皮样细胞和梭形细胞组成。

上皮样细胞呈立方形或高柱状，细胞核较大，圆形或卵圆形，染色质细致或呈空泡状，胞质丰富，可呈嗜伊红、淡染或透亮状，胞界清晰。

上皮样细胞可呈腺腔样（腔内可含有嗜伊红色分泌样物或黏液）、乳头状、梁状和实性巢团状等排列。

肿瘤内的梭形细胞成分同梭形细胞型滑膜肉瘤。

上皮样细胞和梭形细胞之间可以分界清楚，也可以分界不清或有移行。

(3) 差分化型：

>60%的滑膜肉瘤内可出现分化较差的区域。

差分化区域在肿瘤内所占比例多少不等，可为局灶性，也可占20-30%以上，甚至可达90%。

包括3种形态学亚型，分别由分化差的小圆形细胞、大圆形细胞、高度恶性的胖梭形细胞组成。部分病例还可呈横纹肌样形态。

细胞明显异型，核分裂象易见，可超过15个/10HPF，可见血管外皮瘤样结构，常伴坏死。

易误诊为其他各种类型的软组织肉瘤。

(4) 单相上皮型：

罕见，<5%。

主要由腺样排列的上皮样细胞组成，腺体周围可见有少量的梭形细胞成分。

但也有纯上皮、而不见梭形细胞成分的病例。

Ⅳ 免疫组织化学染色

Keratin（+），EMA（+）

*梭形细胞特征性灶性/散在表达

*上皮成分强阳性表达（双相型SS）

TLE1弥漫性核强（+）

*局灶或弱阳性表达不特异

*TLE1弥漫性表达也可见于孤立性纤维性肿瘤和双表型鼻腔鼻窦肉瘤（少见）

40%病例灶性S100蛋白（+）和（或）SOX10（+）

CD56（+），CD99（+）

40%-70%病例calretinin(+) (可为弥漫性)

CD34、SMA、desmin、myogenin、Pax3、Syn、TTF1、 NKX2.2（-）

多数病例H3K27Me3保留

Ⅴ 遗传学

超过90%滑膜肉瘤具有特征性的t（X；18）（p11；q11），使位于18号染色体SS18基因（SYT）与位于X染色体SSX基因的其中一条（SSX1、SSX2或SSX4）融合。

2/3病例具有SS18-SSX1融合，1/3具有SS18-SSX2融合，少数SS18-SSX4融合。

SSX1常见于双相型；SSX4较为少见。

Ⅵ 鉴别诊断

1、纤维肉瘤

形态与梭形细胞型滑膜肉瘤相似；

瘤细胞不表达CK和EMA；

FISH检测无SS18基因易位。

2、纤维肉瘤样隆突性皮纤维肉瘤（DFSP)

主要发生于浅表软组织；

可含有经典的DFSP区域；

部分病例CD34（+）（可散在或无）；

keratin和TLE1（-）；

特征性COLIA1-PDGFB融合基因。

3、上皮样肉瘤

肿瘤细胞多形性更明显，

可见多边形和圆形的瘤细胞，胞质深嗜伊红色，

瘤细胞常呈结节状或地图状分布，结节中央常见坏死。

除上皮性标记外，多数上皮样肉瘤表达CD34，瘤细胞失表达INI1。

4、平滑肌肉瘤

多数肿瘤显示明显的嗜伊红色胞质；

核多形性明显；

SMA（+），h-caldesmon（+），desmin不等（+）；

一般keratin和EMA（-）。

5、恶性间皮瘤

发生于胸膜的梭形细胞滑膜肉瘤可被误诊为肉瘤样间皮瘤。

发生于腹腔的双相型滑膜肉瘤可被误诊为混合型恶性间皮瘤。

6、孤立性纤维性肿瘤

部分滑膜肉瘤可有较多的胶原纤维，可被误诊为孤立性纤维性肿瘤。

瘤细胞表达CD34和STAT6。

7、恶性周围神经鞘膜瘤

多起自于大神经，或由神经纤维瘤恶变而来，后者于镜下有时可见神经纤维瘤成分；

瘤细胞不表达AE1/AE3和EMA；

可程度不等地表达 S-100蛋白、SOX10和CD34；

常失表达H3K27Me3。

8、骨外尤因肉瘤

瘤细胞表达CD99和NKX2.2，可局灶性表达Syn等神经内分泌标记；

FISH检测显示 EWSR1基因易位。

9、BOCR-CCNB3(尤因样）肉瘤

可类似低分化SS；

CD99（+），TLE1（表达不等）；

无SS18（SYT）重排。     

Ⅶ 治疗

完整切除，并使切缘阴性。术后辅以放化疗。

复发性病灶再切除，可能需要根治性手术，包括截肢。

Ⅷ 预后

滑膜肉瘤预后不一，5年生存率为50%-85%。

主要预后因素包括STAGE分期、肿物大小、FNCLCC组织分级。

肿瘤体积小（<5cm)、儿童患者，预后相对较好；

肿瘤体积大（>5cm)、患者年龄>40岁、组织学上为差分化型、临床高分期，预后相对较差。

总的局部复发率为40%-70%；远处转移率为40%-50%。

最常见的转移部位为肺，其次为淋巴结和骨髓。

梭形细胞型和双相型在预后上无差异性。

致谢：

本病例经复旦大学附属肿瘤医院病理科王坚主任会诊。

参考文献

1.王坚，朱雄增主编，《软组织肿瘤病理学》，2017，1302-1322.

2.Rekhi B, Folpe AL, Yu L. WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.

3.王坚，范钦和主编，《临床病理诊断与鉴别诊断——软组织疾病》，2020，510-514.

4.王坚，喻林，刘绮颖 主译，软组织肿瘤诊断病理学，2021，666-676.

5.A R Raquib，J Hofvander, M Ta，Expanding the Use of an SS18-SSX Antibody for Molecular Assays in Synovial Sarcoma，Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2022 Jul 27.

6.H Cheng, Chi Yihebali, HT Zhang，et al.Clinical Characteristics, Pathology and Outcome of 237 Patients With Synovial Sarcoma: Single Center Experience.Int J Surg Pathol. 2022 Jun;30(4):360-369.

7.Akihiko Yoshida, Yasuhito Arai, Kaishi Satomi,Identification of novel SSX1 fusions in synovial sarcoma,Mod Pathol. 2022 Feb;35(2):228-239.