23岁的官先生突然出现恶心呕吐、神志不清，甚至无法正常对答，还伴有精神行为异常。家人紧急将他送往医院，检查发现他的血氨水平异常升高，医生初步诊断为高氨血症。经过降血氨等对症治疗，官先生逐渐清醒，但病因仍未明确。为了彻底查清病因，家人带他来到消化内科求助。

这并不是官先生第一次出现这种情况。早在2018年，他就曾因不明原因的神志不清、头晕呕吐就医，当时因症状自行缓解而未重视。这次发病正值他即将订婚的关键时刻，如果不能明确病因，他的人生大事可能被迫推迟。

真相浮出水面

为明确病因，医生为官先生制定了诊疗方案，积极降血氨、保肝治疗的同时，深入分析病史，发现几个关键疑点：

1.两次发病均起病急、病程短，但平日与常人无异；

2.有高氨血症和轻度肝功能异常，但无慢性肝病或肝硬化病史；

3.两次发病前均有较重体力活动，且家属为其准备了高蛋白“营养餐”。

主任医师查房时，特别询问了官先生的饮食习惯。患者母亲无奈地说：“他从小就爱吃零食，瓜子花生不离手，偏偏不爱吃饭，愁死人了！”这句看似平常的话却引起了医生的高度警觉。结合病史和症状，医生怀疑官先生可能存在某种代谢障碍，导致血氨升高引发代谢性脑病。

为明确诊断，医生为官先生完善了血和尿的串联质谱检测，以及全外显子基因检测。几天后，检测结果显示：血串联质谱提示瓜氨酸增高，尿串联质谱提示尿嘧啶轻度增高。结合临床特征，医生高度怀疑官先生患有希特林蛋白缺乏症 。最终，基因检测证实了 SLC25A13基因突变 ，确诊为希特林蛋白缺乏症。

分型

希特林蛋白缺乏症（CD）是由于编码希特林蛋白的SLC25A13基因突变导致的常染色体隐性遗传病。CD在东亚地区较为常见，发病率约1/17 000~1/15 000，也是我国婴儿胆汁淤积症最重要病因之一。

根据患病年龄分3个类型：希特林蛋白缺陷致新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）；希特林蛋白缺陷致生长发育落后和血脂异常（FTTCD）以及成人型瓜氨酸血症Ⅱ型（CTLN2）。

临床表现

NICCD

新生儿肝内胆汁淤积症通常在新生儿或婴儿期发病，常见于1岁以内。患儿表现为黄疸、喂养困难、呕吐、发育迟缓、肝肿大、凝血功能异常等症状。实验室检查发现谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、转氨酶等指标升高，血液胆红素主要是直接胆红素升高，并伴随胆汁酸增高。

FTTDCD

此病多见于1至2岁儿童，特征为生长发育迟缓、身材矮小、体重减轻，并伴有低血糖、脂肪肝、易疲劳、厌食等症状。患儿往往偏食，喜欢高蛋白、高脂肪食物，尤其是不爱吃甜食，导致高脂血症。神经精神症状如厌食、疲乏等也较为常见。此病常见血脂异常，且多数患儿表现出偏食的行为，增加了疾病的复杂性。

CTLN2

成人或青少年期发病，主要表现为精神神经症状，如行为异常、夜间谵妄、定向力障碍、记忆力减退等。高氨血症引发的症状包括嗜睡、震颤、昏迷等。临床上，患者常伴有肝功能损害，且病情常由饮酒、不当饮食、药物或感染等诱发。许多CTLN2患者偏好高蛋白、高脂肪食物，尤其喜欢吃豆类食物，并不喜欢甜食。

治疗

NICCD治疗

目前NICCD尚无特异性药物治疗，饮食管理是治疗的基础。治疗方案包括停母乳并使用治疗性奶粉，辅以对症治疗。重点是控制长链脂肪酸的摄入，并适量添加中链脂肪酸，推荐使用无乳糖和强化中链脂肪酸的特殊配方奶喂养。补充维生素A、D、E、K可改善氧化应激，对黄疸进行对症处理时可使用人血白蛋白、复方甘草酸苷片、熊去氧胆酸等。随访是必要的。对于重症患者，若肝功能严重受损，可能需要进行肝移植。总体来说，诊断和治疗越早，预后越好。

FTTDCD治疗

FTTDCD患者需坚持低碳水化合物饮食，并口服丙酮酸钠来改善生长发育落后状况。饮食调整和药物补充有助于缓解症状，促进发育。

CTLN2治疗

CTLN2患者的治疗目标为降低血氨水平，改善高甘油三脂血症。治疗方案包括低碳水化合物/高蛋白高脂饮食，并补充精氨酸。精氨酸和丙酮酸钠有助于延缓肝损伤进展。对于严重肝功能衰竭的患者，可能需要肝移植。该病常呈现严重病情，预后相对不良，早期干预对于改善预后至关重要。

参考资料：

[1]刘文雯,钟雪梅.希特林蛋白缺乏症的研究进展[J].中国医刊,2022,57(09):957-961.

[2]王闽莹,王旭东,庄玮,等.1例希特林缺陷病合并丙酮酸激酶缺乏症的临床特征和基因特点[J].罕少疾病杂志,2023,30(03):5-7.

[3]孙晋芳.希特林蛋白缺乏二例并文献复习[J].山西医药杂志,2018,47(23):2867-2868.