摘 要 报告1例复发性结外型颅内外沟通性Rosai-Dorfman病。患者，中年女性，2017年5月以“头皮肿物术后10月，复发1月”入院，入院诊断为“颅内外沟通性占位性病变”，全麻下显微手术切除肿物并行颅骨成形术，术中将肿物和累及的硬脑膜和颅骨全切除，病理诊断为“Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease, RDD）”，全身未发现淋巴结肿大，术后口服强的松1月。之后定期复查，未见复发。2022年12月右额皮肤出现一个结节样肿物，活检病理诊断为RDD，口服沙利度胺无效，手术切除。2023年10月MRI发现右额顶叶交界区窦镰旁肿物，再次手术切除，病理诊断为RDD，随访8个月无复发。提示累及中枢神经系统的RDD可以多次复发，需长期随访；显微手术切除颅内外沟通性RDD安全有效，复发者可以再次手术。

关键词 

Rosai-Dorfman病；中枢神经系统；复发；颅骨；淋巴结

Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease, RDD），即窦组织细胞增生伴巨淋巴结病（sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy, SHML），发病率约1/20万 ^[1]，常表现为颈部淋巴结无痛性肿大，25%~43%的患者有淋巴结外器官受累。仅累及淋巴结外器官而无淋巴结肿大的占20%，称为结外型RDD，其中，累及中枢神经系统（central nervous system, CNS）者罕见，占结外型的不足5%^[2]，颅内外沟通性RDD更罕见。本组收治1例结外型颅内外沟通性RDD，报告如下。

1 临床资料

患者，女，汉族，56岁。2017年5月以“头皮肿物术后10月，复发1月”入院。患者于2016年7月无明显诱因出现头痛，持续性，头顶部为主，无恶心、呕吐或抽搐，未就医。1个月后，头顶出现一个约1 cm×1 cm水泡状肿物，破溃后头痛较前缓解，之后，破溃部位长出一肉芽样肿物，逐渐增大至核桃大小，在当地医院手术切除，但未做病理检查，术后切口愈合不佳，反复换药后愈合。2个月后MRI发现“右顶部中线旁长T₁长T₂占位性病变，自皮下至硬膜下，局部硬膜增厚，颅骨似有缺损”。2017年4月原手术部位再次出现一个直径约1 cm的灰黄色肿物，偶有分泌物，不疼，遂来我院就诊，入院诊断为“颅内外沟通性占位性病变（脑膜瘤可能性大；嗜酸性肉芽肿不除外）；颅骨缺损（右顶部）”。查体见右顶部中线旁头皮淡红色肿物，无压痛及破溃，余无异常。颅骨切线位X线见“颅顶结节状软组织突起，约5 mm×7 mm，界限清晰，顶骨骨质不连续，可见范围约7 mm局限性缺损”（图1）。MRI见“右顶骨部分缺损，局部可见结节状软组织影，T₁WI、T₂WI均呈等信号，T₂FLAIR呈等-稍低信号，形态不规则，边界欠清，增强扫描呈明显均匀强化，2.1 cm×2.0 cm，病灶深面脑膜局部增厚，邻近脑组织受压，其内可见斑片状稍长T₁稍长T₂信号区域。MRV可见病灶与上矢状窦分界不清，上矢状窦腔内未见充盈缺损”（图1）。彩超报告“双侧颈部及锁骨上窝未见明显增大的淋巴结”。全麻下行颅内外沟通瘤切除并颅骨成形术（图2），术中见头皮肿物与颅内相连，中线及右顶骨中线旁各一骨质缺损，缺损处可见肿物自颅内长出，呈灰褐色，质脆，血供一般，帽状腱膜被侵袭，围绕颅骨缺损及肿物周围钻孔，内板骨质酥软，切除异常骨质至骨质正常，见肿物穿破硬膜，周围硬脑膜增厚，进一步扩大骨窗至显露正常硬脑膜，马蹄形剪开硬膜，翻向中线，肿物呈灰红色，质韧，血供丰富，与上矢状窦壁粘连，压迫脑表面，与脑表面界限不清，显微镜下分离粘连，全切肿物，可见脑表面被侵袭，切除受累的硬脑膜，硬脑膜缺损和颅骨缺损分别用自体骨膜和钛网修补。整个肿物连同受累的硬脑膜、骨质和头皮标本送组织病理学检查。病理诊断为“皮肤、纤维结缔组织及骨小梁间大量浆细胞及淋巴细胞浸润，其间可见较多组织细胞，局灶炎性肉芽肿组织及脓肿形成，免疫组化结果显示S-100（+）、CD138（大量浆细胞阳性）、CD38染色提示病灶中还有大量浆细胞；CD1a、Langerin及CD56（-）；CD79α及MUM1部分细胞（+）；Kappa及Lambda未见限制性表达；Ki-67增殖细胞指数约5%，支持RDD伴重度慢性炎”。骨髓检查显示“增生性骨髓、巨核细胞易见、粒红可见病态造血现象、网状细胞易见”。术后恢复顺利，切口愈合良好，口服强的松1个月。每年定期复查颅脑MR平扫+增强扫描，未见复发。

图1   首次术前影像学　A.轴位T₁WI；B.轴位T₂WI；C.轴位T₁FLAIR增强；D.轴位MRV可见病灶与上矢状窦关系密切；E.冠状位T₂FLAIR；F.冠状位MRV；G.矢状位T₂FLAIR；H.矢状位MRV；I.颅骨切线位X线。Fig.1   The images before the first craniotomy

图2   首次术中所见　A.外观；B.肿物穿破颅骨；C.肿物侵袭硬脑膜；D.肿物标本；E.钛网修补颅骨缺损。Fig.2   The observations during the first craniotomy

2022年12月右额皮肤出现一个结节样肿物，肉红色，逐渐增大，2023年3月在我院穿刺活检诊断为RDD，口服沙利度胺，但肿物仍进行性增大，2023年6月再次入院。查体见右额皮肤有一直径约3 cm肉红色肿物（图3），界清，表面凹凸不平，无压痛或触痛，可随头皮活动，右颊部皮肤可见肉红色斑。局麻下行“右额皮肤病损切除术”，术中见皮下肿物质地坚韧，血供丰富，边界清晰，周围骨质无异常，完整切除。术后恢复顺利，切口愈合良好，病理报告“慢性炎伴感染，淋巴细胞增生及组织细胞增生，部分区域淋巴组织生长活跃”。

图3   随访过程中影像学表现　A~E， 2023年4月；F~J， 2023年10月。A.右额皮肤病灶；B.轴位T₁WI；C.轴位T₂WI；D.轴位T₁增强扫描；E.矢状位T₁WI；F.轴位CT；G.轴位T₁WI；H.轴位T₂WI；I.轴位T₁增强扫描；J.矢状位T₁WI。Fig.3   The images during the follow-up

2023年10月无明确原因出现左侧肢体抽搐，持续几十秒，发作时意识清楚，无其他不适。复查MRI报告“右侧顶骨缺损，新增右额顶叶交界区中线旁异常信号影，T₁WI呈稍低信号，T₂WI呈稍高信号，FLAIR呈稍低信号，周围可见高信号，增强扫描呈显著强化”（图3）。遂以“颅内RDD术后6年，间断抽搐发作10余日”之主诉入院，查体：神志清楚，左下肢肌力5^-级，左侧Babinski征可疑阳性，余（-）。超声报告“双侧颈部及锁骨上窝、双侧腹股沟区及腹膜后均未见增大淋巴结”。ECT报告“右顶骨局部术后改变，颅骨弥漫性骨质代谢增高；胸腰椎骨质代谢改变；全身其余骨质代谢未见明显异常”。自身免疫抗体检查提示ANA抗体阳性。全麻下行右顶部开颅窦镰旁肿物切除术（图4），术中见原骨窗缘骨质异常，灰色鱼肉样组织自原钛网中央网孔挤出，拆除钛网，硬脑膜显著增厚，中央被灰红色组织突破，切除异常骨质，骨质酥软易出血，马蹄形剪开硬脑膜，分离粘连，见肿物基底位于上矢状窦壁和大脑镰，主体位于纵裂内被脑组织遮盖，有包膜，与脑表面粘连紧密，肿物质地不均匀，大部分呈灰白色，质地坚韧，有钙化，中央小部分呈灰红色，质地稍软，血供不甚丰富，肿物嵌入大脑半球内侧面，周围脑组织软化，近全切除肿物，仅残留上矢状窦侧壁少许瘤基底，电凝之。切除异常硬脑膜，人工硬膜修补缺损，保留颅骨缺损。术后恢复顺利，切口愈合良好，口服抗癫痫药物。病理诊断为RDD，Bcl-6（+），Bcl-2少数（+），P53（+）1%，Ki-67增殖细胞指数约20%。2024年6月复查MR未见病变复发（图4），再次入院在全麻下行PEEK材料颅骨修补术，术后恢复顺利，继续口服抗癫痫药物，定期随访。

图4   复发病灶术中所见以及颅骨修补术　A.病变自钛网突出；B.病灶侵袭硬脑膜；C.8个月后PEEK修补颅骨缺损；D.2024年6月轴位T₁WI；E.轴位T₂WI；F.轴位T₁增强扫描；G.矢状位T₁WI。Fig.4   The recurrent lesion observed during the surgical procedure and the cranioplasty

2 讨论

RDD病是一种罕见的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，以往认为是一种良性特发性非肿瘤性疾病，但近年发现30%~50％的RDD病例有MAPK/ERK通路突变，如 KRAS、NRAS、MAP2K1、ARAF、PTPN11等，提示有一部分RDD是肿瘤性疾病，2022年第五版《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》将其归入树突细胞和组织细胞肿瘤 ^[3]。

RDD的临床和影像学表现皆缺乏特异性，早期诊断困难。影像学检查首选MR，累及硬脑膜者需与脑膜瘤鉴别。本病例MR显示T₁WI、T₂WI均呈等信号，T₂FLAIR呈等-稍低信号、周围水肿严重、局部颅骨溶骨性破坏，增强扫描呈均匀强化、有脑膜尾征，与文献基本一致，但不足以据此与脑膜瘤鉴别。有报道^[4]认为RDD呈T₂FLAIR低信号有助于将其与脑膜瘤鉴别。本例T₂FLAIR呈稍低信号，似乎支持这一点。研究^[4-5]发现RDD的ASL呈低灌注，MRS脂质峰和N-乙酰天冬氨酸峰升高，有助于鉴别诊断。由于本例初诊为脑膜瘤或嗜酸性肉芽肿，未进行ASL和MRS检查，这是不足之处。对于疑似累及重要血管的病变，术前应完成MRA和MRV。本例颅骨破坏严重，尚需与朗格汉斯细胞组织细胞增生症（颅骨嗜酸性肉芽肿）、转移瘤、淋巴瘤鉴别。

确诊RDD依靠组织病理学和免疫组化染色。镜下结外型RDD缺乏特征性，免疫表型对诊断帮助更大^[2]。RDD免疫组化S-100、CD68、CDl63、OCT2、cyclin D1阳性^[3]、EMA、 GFAP、CDla阴性。本例S-100（+）、CD138（+）、CD68（+）、GFAP（-）、CD1a（-）、Langerin（-）、CD56（-），符合RDD特点。

RDD曾被认为是一种自限性疾病，绝大多数预后良好，但资料显示死亡率可达7%~12% ^[1, 6]，累及CNS者少有自发缓解。据报道^[7]，RDD完全或部分缓解后复发率可达16.3%。本病例多次复发，且复发过程中Ki-67增殖指数呈增高趋势，提示其可能并非都是良性自限性，需长期随访。

RDD尚无统一的治疗方法，对于有症状或造成脑局部受压的颅内或颅内外沟通性RDD，手术切除仍是合理的选择，但术后常需联合其他治疗，例如免疫调节剂、糖皮质激素、化疗、靶向药物、放疗等 ^[8]。对于单发颅内RDD，全切除可长期缓解。由于放疗对RDD效果有限，本次手术全切除后未予放疗，应用强的松1个月，获得6年余的缓解。复发RDD可以再次手术切除。若病变累及重要结构，不必勉强追求全切除。

综上所述，累及CNS的RDD可以多次复发，需长期随访；显微手术切除颅内外沟通性RDD是安全有效的，复发者可以再次手术。

参考文献：

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【引用格式】周毕盛，权瑜，王举波，等. 复发性结外型颅内外沟通性Rosai-Dorfman病1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（12）：746-749.

【Cite this article】ZHOU B S,QUAN Y,WANG J B,et al.A case report of recurrent extranodal extra- and intracranial communicating Rosai-Dorfman disease after surgery[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(12）：746-749.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.12.007