随着不孕症发病率的逐渐上升，越来越多的患者选择促排卵技术来助孕。促排卵药物有多种可作用于下丘脑—垂体—卵巢轴的不同水平，通过不同机制发挥效应。然而，若使用不当，可能导致卵巢过度刺激综合征（OHSS）和多胎妊娠等不良反应。那么，如何合理和适度地使用促排卵药物，以减少并发症的发生呢？

一、促排卵治疗的目标

促排卵是根据患者有排卵或无排卵的类型及医疗干预的目的，希望得到多个成熟卵母细胞。卵巢刺激分为诱导排卵（ovulation induction,OI）和控制性卵巢刺激（controlled ovulation stimulation,COS）。

OI指模拟一个正常的排卵周期，采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵功能，一般以诱导单个卵泡生长发育、成熟和排卵为目的，主要应用于有排卵功能障碍的患者。

COS旨在用促排卵药物在可控制的范围内刺激多个卵泡发育并成熟，增加妊娠机会，对象常具有正常的排卵功能，主要应用于体外受精（IVF/ICSI-ET）或有适应证的排卵障碍患者。两种方法在用药和治疗方案上有相似之处，因此统称为促排卵技术。

门诊促排卵通常指的是诱导排卵。接下来详细看看诱导排卵的相关内容吧。

二、OI的适应证和禁忌证

1、适应证：

①有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者，常见为多囊卵巢综合征（PCOS）及下丘脑－垂体性排卵障碍；

②排卵障碍导致的不孕；

③黄体功能不足；

④其他，如配合宫腔内人工授精（IUI）治疗的卵巢刺激、不明原因不孕症、轻型子宫内膜异位症（EMs）等。

2、慎用征：

①原发或继发性卵巢功能低下；

②血栓栓塞家族史或血栓形成倾向；

③患有性激素相关恶性肿瘤治疗前后（如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌）。

3、禁忌证：

①高促性腺激素性无排卵：FSH值≥40IU/L时提示卵巢功能低下，包括性腺发育障碍/切除/损伤等，卵巢功能早衰（POF）或卵巢促性腺激素抵抗综合征；

②先天性生殖道畸形或发育异常，如先天性无阴道、无子宫或始基子宫等；

③双侧输卵管阻塞/缺失；

④急性盆腔炎症或者严重全身性疾病不适合妊娠者；

⑤对卵巢刺激药物过敏或不能耐受者；

⑥妊娠或哺乳期妇女；

⑦男方无精子症，非供精助孕周期。

三、促排卵治疗的时机选择

在促排卵之前，有时需要做一些预处理，从而有利于促排卵的进行。

• 内分泌异常者，如PCOS、高T或高PRL等，酌情服1～3个月的达英35/优思明或克龄蒙/芬吗通或雌孕激素序贯疗法，预处理完成后下次月经D2-5天复查性激素或以往异常项目。

• 如FSH、LH、E2水平低下，提示卵巢功能减退，可口服芬吗通后促排卵。 

• 卵泡囊肿：月经2～5天阴超检查＞10mm卵泡为卵泡囊肿，可选择COC 使用1～3个周期后复查，囊肿消退后促排。

• 排卵启动时间：规律月经或诱导月经来潮第3～5天。

• 启动注意事项：超声评估内膜情况（内膜厚度<6mm）、窦卵泡数、排除卵巢囊肿；测定基础性激素水平：E2（≥20pg/ml，≤70pg/ml）、LH（< 10IU/L）、血清孕酮（<3nmol/L）；血/尿HCG检查。

四、促排卵药物的选择

1、来曲唑（LE）

是一种口服的、具有高度特异性的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂，只降低体内雌激素水平，不影响其他留体激素生物合成。LE目前虽然是一线促排卵用药，但其说明书仍然是用来治疗乳腺癌，促排卵治疗属于超药品说明书用药，需要和患者说明。

使用方法：月经周期第2～5天开始服用，5 mg/d，连续5天，监测无排卵则每周期剂量增加2.5 mg，最高可增加至5.0～7.5 mg/d。它对子宫内膜、宫颈黏液影响小，所以使用疗程目前并没有明确的限制。

LE可联合HMG或者HCG使用，联合使用的时间可以从月经周期第5天或从来曲唑用完日开始，可缩短刺激天数，减少促性腺激素用量；B超看到成熟卵泡时，可联合HCG扳机。

不良反应：主要为潮红、疲劳以及恶心等，肝肾功能异常患者慎用。

与克罗米芬（CC）比较，应用LE发生OHSS、多胎妊娠、早期流产的概率降低，通常诱导单个卵泡发育成熟。

2、克罗米芬（CC）

具有抗雌激素与微弱雌激素的双重活性：一方面，通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，间接促进 GnRH的释放，刺激FSH、LH的分泌，兴奋卵巢的活性，促进卵泡的发育。另一方面，具有弱雌激素活性，直接作用于垂体和卵巢，促进E2的正反馈效应，诱发垂体LH峰而促发排卵。

使用方法：于月经周期或撤退性出血第2～5天开始应用，服用CC 50mg QD，共5天。初始剂量以每天50mg为宜，若无效时，按每次50 mg方式逐次增加用量，每天最大剂量不宜超过250 mg。若使用高剂量CC治疗3～4个周期仍无排卵，则考虑为CC抵抗。

治疗效果：排卵率为60%～85%，妊娠率25%，活产率18%。

不良反应：多胎妊娠率高、流产率增高、血管神经运动失调等，约10%出现头痛、头昏、燥热及潮红、腹部不适、恶心、乳房不适、脱发及视力改变等。上述副反应与剂量大小有关，故宜从低剂量开始，必要时从每日25 mg开始。

由于CC的抗雌激素作用，会影响宫颈黏液性能，干扰精子穿行卵子，还可能影响子宫内膜增生，不利于着床。在治疗周期的第10～16天可加用戊酸雌二醇1～2 mg/d，或结合雌激素0.625 mg/d，以纠正上述雌激素作用不足的现象，增加受孕机会。

3、促性腺激素（Gn）

种类：

• 人绝经期促性腺激素（HMG）：每支含FSH及LH各75U，启动卵泡的募集、选择、优势化及成熟。

• 纯化卵泡刺激素（pure FSH）： 保证了FSH的含量，而去掉LH的含量，如果那芬，丽申宝、普利康等。

• 人绒毛膜促性腺激素（HCG）：一次注射 HCG 10000 U可产生相当于自然周期排卵前LH峰值的20倍效能，有助于支持黄体功能。

适应证：H-P-O轴功能低下或来曲唑、克罗米芬治疗无效者，可根据具体情况单用或联合应用不同的Gn制剂。

优势：低剂量Gn缓慢递增方案，避免Gn过量刺激，诱导单个卵泡成熟。

低剂量Gn缓慢递增方案：

• HMG+ HCG用法：月经第3～5天开始，以37.5～75 U/d开始用药。

• 若B超检查显示每日卵泡生长缓慢，则每5～7d增加37.5U或每7～14d增加75U，最高不超过225U/d。

• 如果B超显示卵泡每日增长1～2mm可不加量。

• 若血E2水平每日增加<1.1倍，可每3～5天增加1支，增加至每日3支。

• 当优势卵泡直径≥18mn或两个卵泡直径达16～18 mm，血E2达1100pmoL/L（200～300 pg/ml），停用 HMG，并于末次注射HMG后24～36小时一次注射HCG 10000U。排卵多发生于注射 HCG后24～36小时，在排卵后进行黄体支持。

• PCOS患者容易发生OHSS，故HMG初始剂量可减为1支，也可改用FSH，并应进行严密观察，以防OHSS。

五、联合用药

1、来曲唑/克罗米芬+地塞米松：

多毛症及高雄激素血症患者月经或撤退出血第一天开始，每日睡前服地塞米松0.5mg，以抑制ACTH的夜间脉冲式分泌，降低肾上腺的雄激素水平，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促进卵泡对Gn的反应性。

2、来曲唑/克罗米芬+HMG+HCG：

月经周期第3～5天开始每日服来曲唑/克罗米芬共5～7天，接着肌注HMG 1～2支/d。当E2≥300pg/mL或B超下优势卵泡直径≥18 mm后注射 HCG。

3、FSH+ HCG：

连续用 HMG/ HCG方案治疗三个周期仍不能诱发排卵者，可改用 FSH。可防止卵泡期LH水平过高或不适时的LH峰，防止卵子早熟及LUFS，其用法同 HMG。

六、扳机时机

扳机时机是根据目标卵泡发育的大小、雌激素的水平以及卵泡的个数来决定的。主导卵泡直径达18～20mm；子宫内膜A型或A到B型过渡，厚度8～12mm；血E2水平达250～300pg/ml，P<3.17nmol/L，宫颈可见拉丝8～12cm的清亮黏液，Ⅲ~Ⅳ羊齿状结晶；出现LH峰时，立即扳机。

扳机方式：扳机的方式分为hCG扳机（HCG 5000-1000IU）、GnRH-a扳机（达菲林或达必佳0.2mg皮下注射）、双扳机（GnRH-a+hCG）。

七、黄体支持

适应证：辅助生殖（ART）助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等，使用孕激素进行黄体支持直至排卵后14天。

自然周期排卵前雌激素水平较低（血E2＜200pg/ml）或子宫内膜厚度不足8mm的周期，可适量补充天然雌激素（如：补佳乐1～2mg每日）至排卵后14天，并后续维持至孕8周左右逐渐减量停药。

诱发排卵后第3日、第6日和第9日用 hCG 1500～3000 IU，因会增加OHSS的风险，现多数已被孕酮取代。

八、取消周期因素

为了减少多胎的风险，提高卵泡的质量，有时需要取消促排卵周期。

• Gn促排卵取消周期标准定在3个直径17mm以上卵泡，预防OHSS、多胎；最近更严格的取消标准定在多于2枚直径14mm的卵泡。

• CC促排卵取消周期标准定在3个直径14mm以上卵泡。

• 小卵泡周期（<17mm）。

• 若Gn剂量增加至225IU或促排卵时间超过35天，仍无卵泡发育，考虑取消。

• 取消OI周期，后半期黄体酮处理10～14天，帮助月经来潮。