01 病例介绍

患者基本情况

患者：女，39岁

基本信息：罗某，女性，39岁；身高155cm，体重：60kg，血压：109/80mmHg，PS评分0，体表面积1.58m²。

首次病史：2014年6月因“宫颈癌IIA2期外院新辅助化疗一程后15天 ”第一次入院。

手术史：剖宫产手术史。

婚育史、家族史、个人史、既往史无特殊，否认食物药物过敏。

诊断：1.宫颈中分化鳞癌综合治疗后复发化疗后；2.腹膜后、左侧髂血管旁、左侧盆壁淋巴结转移；3.L5椎体转移瘤；4.左下肢淋巴水肿；5.左肾积水。

治疗经过

初始治疗（2014年6月-11月）

2014年6月在外院行新辅助化疗TC一疗程。

2014年6月来我院行广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋双侧输卵管切除术＋双侧卵巢移位术，术后病检提示：1、宫颈及颈管见变性的癌组织，病变侵犯宫颈深度大于2/3厚度；病检多灶脉管内癌栓：2、增生期宫内膜；3、双侧输卵管、阴道残端、左右宫旁组织均未见癌侵犯；4、淋巴结：（右盆腔）1/7见癌转移，（左盆腔）2/6、（左骼总）2/2,（右髂总）1/2见癌转移。

诊断为：宫颈中分化鳞癌IIA2期（2009年FIGO分期）

2014年8月予以盆腔外照射 DT=4800cGy/24次，同步顺铂周疗。

放疗后巩固紫杉醇联合奈达铂化疗四个疗程。

定期门诊复查。

第一次复发（2022年4月）

主诉：宫颈癌综合治疗后6+年，左下肢肿胀加重伴疼痛4月余。

双侧锁骨上及腹股沟未扪及肿大淋巴结，左下肢凹陷性水肿。专科检查：外阴正常，阴道残端愈合可，盆腔：子宫呈术后缺如改变，未扪及明显肿块。肛查：直肠粘膜光滑，指套退出无血。 

PET-CT：宫颈癌综合治疗后：1.子宫缺如，阴道残端未见明显软组织增厚及异常放射性浓聚影。2.腹膜后、左侧髂血管旁、左侧盆壁多发肿大淋巴结，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，考虑淋巴结转移。3.L5椎体密度增高，PET于相应部位见异常放射性浓聚影，考虑骨转移瘤。4.左上肺尖后段胸膜下结节影，PET于相应部位未见异常放射性浓聚影，考虑良性病变可能性大，建议复查。5.肝右前叶稍低密度结节影，PET于相应部位未见放射性浓聚影，考虑良性病变，血管瘤可能性大。6.左肾及左输尿管积水。

盆腔MRI：左侧髂血管旁淋巴结肿大，考虑转移。

鳞状上皮细胞癌抗原 2.90ug/L。

第一次复发治疗（2022年4月-8月）

2022.4：白蛋白紫杉醇400mg+奈达铂130mg+替雷利珠单抗200mg+贝伐珠单抗600mg，SCC 2.9ug/L。

2022.5：白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗+贝伐珠单抗，SCC 1.5ug/L。

2022.6：白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗+贝伐珠单抗，SCC 1.3ug/L。

2022.7：白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗+贝伐珠单抗，SCC 0.9ug/L。

2022.7：白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗+贝伐珠单抗，SCC 0.8ug/L。

2022.8：白蛋白紫杉醇+奈达铂+替雷利珠单抗+贝伐珠单抗，SCC 0.7ug/L。

化疗疗效评估：1.SCC降至正常范围；2.左下肢水肿明显好转；3.CT评估淋巴结转移瘤缩小。

初始治疗后维持治疗

2022年9月-2023年6月替雷利珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗 （共16个周期 Q3W）

2023年6月-2024年4月替雷利珠单抗维持（共30个周期）

唑来膦酸 每四周一次。

2024年1月因左侧腰痛在当地医院考虑左侧输尿管积水，予以支架置入术。

1.2024年1月之前SCC正常范围，2024年1月SCC开始上升。

2.左下肢轻度水肿。

3.CT评估淋巴结转移瘤稳定状态。

用药安全性评估：主要为血压轻度升高，偶有乏力。白细胞及中性粒细胞稳定，无贫血，无血小板减少。未出现出血、血栓、蛋白尿。甲状腺功能、心肌酶、肝肾功能正常。生活质量及状态良好。

第二次复发（2024年1月）

患者近一月来出现左下肢肿胀，左下肢疼痛。

盆腹腔CT：1.宫颈癌术后放化疗后改变，左侧输尿管支架置入术后；左侧输尿管下段及左侧髂血管旁不规则软组织密度影，考虑转移瘤。2.左上肺小结节同前，考虑硬结灶；左下肺淡薄小结节，炎性结节？建议追踪观察。3.肝右叶血管瘤同前；肝右叶顶部小囊肿大致同前。4.L5椎体骨质密度增高影，骨转移瘤？5.左大腿上段皮下软组织稍肿胀。

鳞状上皮细胞癌抗原 1.8ug/L。

患者因家里出事，仅用替雷利珠单药治疗。

第二次复发后治疗（化疗联合靶向）

MDT会诊：增大的SD，左侧盆壁靶病灶上次24mm，这次29mm，左髂血管病灶无法测量，做非靶，非CR非PD。整体评估SD。患者靶病灶与输尿管关系密切，手术无法完整切除，再程放疗肠道损伤风险极大，目前已停化疗20个月，建议化疗联合贝伐珠单抗。

2024年4月-6月已行两个疗程紫杉醇脂质体+卡铂+贝伐珠单抗治疗，一个疗程化疗后SCC正常，左下肢疼痛明显好转，左下肢水肿好转。

治疗经过小结

02 病例讨论

问题 1：替雷利珠单抗及贝伐珠单抗免疫靶向治疗耐药后的治疗如何选择？跨线治疗后能否使用免疫再挑战？对于宫颈癌患者，贝伐珠单抗是否需要维持治疗，维持治疗多久？

怀化市肿瘤医院-妇瘤科-龙爱娥：这是一个相当成功的病例。复发后经过治疗，已经持续两年未复发，目前是第二次复发。患者目前正在接受化疗和靶向治疗，病灶有所缩小，治疗有效。对于宫颈癌，免疫治疗已经提升至一线治疗方案。这位患者使用了PD-L1抑制剂，初期有明显获益。

然而，后面出现了耐药现象。对于复发患者，腹膜后淋巴结的标本获取困难，因此PD-L1检测受到限制。尽管如此，患者使用PD-L1抑制剂初期还是有效的。目前，患者正在接受化疗和靶向治疗，也显示出了一定的疗效。我认为，对于这位患者，免疫治疗后是否可以更换其他免疫药物是一个值得探讨的问题，尽管患者尚未进行PD-L1相关检测。

考虑到患者的经济条件，使用双抗治疗可能不是一个可行的选择。其他免疫治疗手段也值得尝试，因为患者在第一次复发时使用免疫治疗是有效的，并且没有出现严重的免疫相关副作用。此外，患者复发后继续使用靶向治疗，疗效依然显著。化疗不可能长期进行，但如果靶向治疗没有引起明显的副作用，如血栓、高血压或蛋白尿，那么继续维持治疗是一个可行的选择。

在临床实践中，我们使用免疫治疗药物时，确实会遇到一些副作用。例如，使用替雷利珠单抗后可能会出现一些免疫相关的副作用。如果副作用可以通过治疗得到控制，我们可能会考虑继续使用或更换其他免疫治疗药物。

湖南省直中医院-肿瘤一科-谭蓉慧：这个病例非常典型，我从中学到了很多。针对邓老师提出的问题，我认为替雷利珠单抗及贝伐珠单抗免疫靶向治疗耐药后如果患者情况允许，可以考虑参与临床研究。ADC药物患者也可以尝试。此外，除了紫杉醇类化疗方案，我们还可以探索其他二线化疗方案，如吉西他滨，并考虑联合免疫或靶向治疗。

在靶向治疗方面，是否可以将贝伐珠单抗调整为小分子靶向药物，如安罗替尼或阿帕替尼。

对于免疫治疗的跨线治疗，我认为在替雷利珠单抗耐药后，可以考虑使用如卡度尼利双抗等药物，因为它们的疾病控制率（DCR）方面看起来效果不错，这可能为患者带来新的治疗机会。

湖南省肿瘤医院-妇瘤四科-唐迪红：通过免疫治疗和化疗的联合，这个病例取得了非常好的效果，患者的无进展生存期（PFS）达到了45个月。在宫颈癌的复发和转移治疗中，这已经是非常好的成绩了。

替雷利珠单抗及贝伐珠单抗免疫靶向治疗耐药后，后续的治疗选择相对有限。目前，他们采用的是贝伐珠单抗与化疗的联合方案，这种组合也取得了不错的效果。当然，其他药物如ADC类药物等也是可供选择的治疗方案。此外，贝伐珠单抗本身也是一个可选项。

至于跨线的免疫治疗再挑战，还需要较长的时间，因为目前缺乏大型临床研究的支持。除非患者在之前的免疫治疗中已经获得完全缓解，停药后再次复发，这种情况下可以考虑重新尝试免疫治疗。免疫治疗的间歇性使用也是一个值得探索的方向，特别是当间歇时间较长时，可能需要重新评估治疗策略。此外，从单抗过渡到双抗也是一种可行的选择。

关于贝伐珠单抗在宫颈癌中的维持治疗及其持续时间，目前缺乏充分的临床证据。无论是最初的GOG-240研究还是后续的KEYNOTE-826研究，贝伐珠单抗都未用于维持治疗。只有一些小型临床研究显示，贝伐珠单抗可能会改善疗效。然而，这些研究中的患者在之前化疗过程中并未使用贝伐珠单抗，因此无法得出明确结论。

因此，对于一些没有明显并发症的患者，可以考虑进行贝伐珠单抗的维持治疗。但需注意，许多局部晚期或复发后的宫颈癌患者之前接受过放疗，长期使用贝伐珠单抗维持治疗可能显著增加胃肠穿孔的风险。例如，在GOG-240的临床研究中，胃肠穿孔的发生率超过20%，虽然大多数为低级别穿孔，危害相对较小，但维持治疗仍需谨慎。

总之，关于宫颈癌的维持治疗，现有的临床数据仍有限，因此在选择治疗方案时需要谨慎，并根据患者的具体情况进行个体化的治疗策略。

03 MDT小结

该病例是一位64岁的晚期结直肠癌患者，在2010年行结肠癌根治术，2021年复发肝转移。当时，经过MDT讨论，患者被诊断为初治潜在可切除，分子分型显示为RAS和BRAF基因野生型。通过西妥昔单抗联合双药化疗的转化治疗，患者达到了显著的疗效。值得称赞的是，该病例在关键治疗节点均有MDT团队的参与。

患者为39岁的年轻女性，2014年6月因“宫颈癌IIA2期外院新辅助化疗一程后15天 ”第一次入院，行新辅助化疗TC一疗程后进行广泛子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术＋双侧输卵管切除术＋双侧卵巢移位术，术后诊断为宫颈中分化鳞癌IIA2期（2009年FIGO分期）。先行放射治疗，后巩固紫杉醇联合奈达铂化疗，但22年4月患者复发，后续主治医生针对患者的情况对症治疗，至病例讨论日期，患者生存期已有十年，属于比较成功的病例。