权威盘点!CTIT高风险方案与应对策略

时间:2025-01-21 12:09:10   热度:37.1℃   作者:网络

肿瘤治疗所致血小板减少症(CTIT),是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症,包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症,也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症[1]。这些治疗方案中哪些更容易引起CTIT,又该如何防治?梅斯特邀请中国医学科学院肿瘤医院赵丹教授详细盘点实体瘤中的CTIT高风险治疗方案,并探讨相关方案CTIT的防治和全程管理。

Q1:化疗、靶向、免疫和放疗都是肿瘤常见治疗手段,其中哪些方案是CTIT高风险治疗方案,CTIT发生率分别是多少?

赵丹教授:目前肿瘤治疗手段众多,除了传统的化疗和放疗之外,还涌现了靶向治疗和免疫治疗等精准治疗手段,其作用机制各不相同。

化疗药物引起血小板减少主要原因是化疗药物对巨核系细胞的抑制作用所导致的血小板生成不足和/或免疫及非免疫因素导致的血小板过度破坏 [1]。化疗引起的血小板减少症发生率因使用药物不同、研究人群不同、肿瘤类型不同、是否联合治疗而有很大差异[2]。一项5万人的丹麦队列研究显示,接受化疗治疗的实体瘤患者,1年血小板减少症风险达43%,4年可达49%[3]。细化到具体化疗方案,2024CSCO指南认为,基于吉西他滨和铂类的化疗方案引起的血小板减少症发生率最高[1]。国内专家共识提到,容易导致CTIT的化疗药物包括吉西他滨、拓扑替康、替莫唑胺等,且联合化疗方案较单药化疗更易出现CTIT,其中GP、EP、CODOX-M/IVAC、GEMOX、ICE、MAID等方案发生CTIT风险较高[4]

靶向治疗药物引起血小板减少症的机制研究较少,导致血小板减少症机制因药物结构不同而不尽相同,比如贝伐珠单抗可能是免疫介导的血小板外周破坏和其他原因;PARP抑制剂导致血小板减少可能与巨核细胞增殖和成熟的可逆性减少有关等[1]。靶向药物中容易引起CTIT的药物有替伊莫单抗、恩美曲妥珠单抗、尼拉帕利、硼替佐米、培唑帕尼、舒尼替尼等。免疫检查点抑制剂可导致少见但严重的免疫治疗相关血小板减少症(ICIIT),CTLA4单抗导致ICIIT的报道多于PD-1/PDL-1单抗[4]。此外,靶向治疗合并其他肿瘤治疗方案时,血小板减少症的发生率常常会较单用靶向药治疗时增高,比如紫杉醇单药治疗WHO3或4级血液系统毒性发生率21%,但联合曲妥珠单抗后,血液系统毒性34%[1]

放疗的放射线会通过电离作用使自由基增加,造成DNA损伤,从而导致造血干细胞凋亡、分化、衰老以及造血干细胞损伤而影响造血[1]。比如说,妇科肿瘤的放疗多是盆腔放疗,容易引起成人造血骨髓损伤。研究显示腹部或盆腔放疗引起1-4级血小板减少症发生率为1.7%,同步放化疗对血液系统毒性更强,常规分割适形放疗联合化疗的3级血小板减少症发生率达23.8%[2]

 

Q2:针对上述CTIT高风险治疗方案,目前临床是如何有效管理血小板减少症的?分别有哪些医学循证证据?

赵丹教授:根据2024《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》[1],合并出血或未合并出血但血小板计数≤75x109/L的CTIT患者需要立即开始药物干预治疗。CTIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子,促血小板生长因子有重组人血小板生成素(rhTPO)、重组人白介素-11(rhIL-11)、TPO受体激动剂。但目前,在中国只有rhTPO和rhIL-11被国家药品监督管理局批准用于治疗CTIT。

1) rhIL-11:

rhIL-11可降低CTIT严重程度,缩短CTIT的病程,减少血小板的输注[4]。但可能存在水肿、过敏反应、心脏毒性等不良反应,用药时应注意:

① 在rhIL-11首次给药或多次给药后,均会发生过敏或超敏反应,包括全身性变态反应。

② 肾功能受损患者须减量使用:rhIL-11主要通过肾脏排泄。严重肾功能受损肌酐清除率<30ml/min 者应减少剂量至 25μg/kg。

③ 老年患者,尤其有心脏病史者慎用。rhIL-11有增加中老年患者心房颤动发生率的可能。应用rhIL-11时应密切关注体重和心、肺、肾功能。需要提醒的是,患者应用蒽环类药物、烷化剂类药物或者抗血管生成靶向药物等具有明确或潜在心脏毒性的药物时,本身可能诱发心律失常[5]

2) TPO-RA:

目前国内上市TPO-RAs药物均无CTIT适应证。尽管国内外均有研究显示其在CTIT中有一定疗效,但TPO-RAs的疗效和治疗潜力还需要更多大样本临床随机对照临床研究证据[4]。常见不良反应包括深静脉血栓、肝功能异常、头痛、关节痛、头晕、疲劳、恶心、腹泻、上呼吸道感染、贫血等[4]

3) rhTPO:

rhTPO是目前国内最常用的一类促血小板生长因子,可以减轻化疗后血小板计数下降程度,缩短血小板减少的持续时间,减少血小板输注次数。且rhTPO对化疗后血红蛋白、红细胞计数和白细胞计数的恢复无影响,并且对血小板功能和肝肾功能均无显著影响。rhTPO的不良反应少而轻微,常见包括全身不适、乏力、膝关节痛、头痛、头晕、血压升高等[4]。没有心脏毒性,并且对心肌细胞具有一定保护作用。

以上介绍的是CTIT主要治疗方式,目前临床上也强调要预防血小板减少的发生。

1) 一级预防:一级预防指对于容易出现CTIT的药物,首次进行抗肿瘤药物治疗后即予以升血小板药物进行预防[4]。指南推荐,对于同步放化疗或放疗涉及长骨、扁骨照射的患者,以及化疗方案为联合/单用骨髓抑制毒性较大药物的患者,应进行充分评估,如果血小板计数基线值小于10万或3天内降幅超过40%,或患者合并低营养状态,或合并肝病,可结合临床实际考虑进行一级预防[1]

2) 二级预防主要针对上一个化疗周期发生过≥3度的严重血小板减少的患者以及发生2度血小板减少但同时伴有出血高风险因素的患者,为保证后续化疗顺利进行,推荐在本周期化疗后1-2d开始预防性应用促血小板生成药物[4]。已知血小板最低值出现时间的患者,可在血小板最低值出现的前10-14天皮下注射rhTPO[1]

 

Q3:除了上述的防治策略外,院内院外的管理对于CTIT也至关重要。请您谈谈CTIT的全程管理策略。

赵丹教授:CTIT作为最常见的肿瘤治疗相关性血液学毒性之一,增加患者出血风险,影响治疗方案,不利于患者预后,因此需要对CTIT进行积极、长期管理,包括危险因素评估、血小板水平监测、升血小板预防、干预和随访等[2]

在院内管理方面,一旦开始肿瘤治疗,应从患者基础状态、营养水平、合并疾病和既往病史等多方面全面评估患者的CTIT风险,以便于CTIT的一级预防[2]。住院患者更便于随时监测,治疗过程中应密切关注患者的血小板计数变化,一旦血小板计数小于10万或7.5万应立即开始药物干预。对于出现CTIT的患者,应评估原因并根据合并疾病、抗凝和出血风险平衡以及营养治疗等综合评估,选择最适合的治疗方法,避免增加患者肝肾负担和心脏毒性。同时,对于周期性治疗的患者应当进行密切的动态监控,获取血小板变化时间及幅度等特征数据,指导后续二级预防管理[2]

由于多数CTIT发生在院外,因此患者院外管理也极为重要。在院外管理方面,由于无法实时监测患者出凝血风险,应当在出院前完善患者教育,确保患者遵医嘱定期监测血常规,若患者血小板计数较低,例如3-4级血小板减少,需要每日一次或隔日检查血小板,血小板计数异常时及时回院复诊。患者院外自觉有异常,可能有血栓症状表现,或一旦发生严重不良反应,应立即回院处理检查。同时,患者还应注意自我预防管理,如避免使用可能影响血小板功能的药物、保持良好的生活习惯等。 [1-2] 

此外出院时建议根据血小板的恢复水平,考虑是否出院带rhTPO,rhTPO的停药标准为血小板恢复至≥100x109/L或血小板较用药前升高50x109/L[4]。建议务必按照停药标准停药,提前停药可能会延长血小板减少持续时间,影响患者下次治疗时间。

 

CTIT是肿瘤患者在接受化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等抗肿瘤治疗过程中常见的副作用,应当予以重视。对于CTIT的管理,临床上主要采用输注血小板和给予促血小板生长因子如rhTPO等。此外,一级预防和二级预防策略也被用于减少CTIT的发生。通过密切关注血小板指标的变化,采取及时且个体化的治疗策略,结合全程用药与精细化管理,能够显著降低CTIT的发生风险和持续时间,减轻患者的治疗负担。

专家简介

 

图片

赵丹 教授

国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院

 

国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科病区主任

主任医师,博士生导师

中国抗癌协会青年理事会 理事

中国抗癌协会宫颈癌专委会 委员

北京医学会妇科肿瘤分会 委员

北京医学会妇产科分会 委员

中国研究型医学学会妇产科学专委会 常委

北京癌症防治学会妇科肿瘤精准诊疗专委会 秘书长

中国优生优育协会妇科肿瘤专委会 委员

中华肿瘤杂志 青年编委

MSKCC及UCLA里根医学中心访问学者

中组部第20批援青博士

 

参考文献

[1] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南2024. 北京:人民卫生出版社. 2023

[2] 中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组. 肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识[J]. 肿瘤,2021,41(12):812-827.

[3] Adelborg K, Veres K, Horváth-Puhó E,et al. Risk and adverse clinical outcomes of thrombocytopenia among patients with solid tumors-a Danish population-based cohort study. Br J Cancer. 2024 May;130(9):1485-1492.

[4] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识(2023版) [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(33) : 2579-2590.

[5] 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟,中国临床肿瘤学会抗白血病联盟,中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会,等.重组人白介素-11防治血小板减少症临床应用中国专家共识(2021年版)[J].临床肿瘤学杂志,2020,25(12):1129-1137.

 

上一篇: 恶性肺结节常见影像特征一文汇总!

下一篇: Nat Commun:南京医科大学吴剑卿...


 本站广告