在医学影像学领域，肺结节作为一种常见的肺部异常表现，一直以来都是临床关注的重点。随着高分辨率CT技术的普及与发展，越来越多的微小肺结节得以被早期发现，这无疑为肺癌的早期诊断与治疗提供了宝贵的机会。然而，肺结节的性质判定，尤其是区分其良恶性，始终是影像学诊断中的一大挑战。恶性肺结节往往伴随着一系列特定的影像学征象，本文旨在深入探讨肺结节的恶性影像学征象。

分叶征

分叶征，形象地描绘出结节边缘仿佛被大自然精心雕琢，呈现出不规则的分叶状轮廓，宛如错落有致的树叶排列。这背后源于结节局部生长速度的不均衡，宛如一场生长竞赛，部分区域“疾驰”，而部分区域则“缓步”；加之周围组织的阻挡或限制，使得结节形态各异。分叶征进一步细分为深分叶、中分叶及浅分叶，通过弦弧距和弦长之比来精确衡量：比值≥0.4为深分叶，比值≤0.2为浅分叶，比值介于0.2至0.4之间则为中分叶。通常情况下，恶性结节更倾向于以深分叶征示人。

毛刺征

毛刺征，犹如太阳光芒四射，肺结节或肿块边缘向周围肺实质伸展出数条线条状影，它们不与胸膜粘连，呈放射状排列且无分支，长短不一，粗细相对均匀。这些毛刺的出现并非偶然，病灶周围的小叶间隔水肿，如同道路积水；病灶外围的小血管、小淋巴管、小气管被癌性或炎性浸润，仿佛被敌军重重包围；加之阻塞后扩张等因素，共同促成了毛刺征的形成。一般而言，恶性结节的毛刺短而有力，带着锋芒；而炎性结节或结核球的毛刺则相对细长，缺乏凌厉之感。

空泡征

空泡征，指结节内隐藏着直径小于5mm的气体密度影或低密度影，它们如同隐匿的“小气泡”，可单个或多个出现，且在相邻两个以上层面不能见到低密度点状影。从病理层面探究，这是由于未被肿瘤组织占据的含气肺组织，宛如肿瘤大军尚未攻克的“小阵地”；未闭合或扩张的小支气管，好似蜿蜒曲折的小径；乳头状癌结构间的含气腔隙，如同隐藏在建筑中的密室；沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔，仿若被侵蚀的“小房间”；肿瘤内小灶性坏死排出后形成的空洞，恰似战后的废墟。

研究显示：空泡征在肺癌和良性结节中的出现率分别为28.7%和8.2%，这一显著差异无疑为空泡征在鉴别肺结节良恶性方面戴上了“皇冠”，成为重要的判断依据，尤其是肺泡癌对其最为“青睐”，其次是腺癌、鳞癌。

血管集束征

血管集束征，肺癌犹如一个“贪吃鬼”，常有多条血管为其输送养分，这些血管如同忠诚的“护卫”向肺癌聚集。在CT影像下，呈现为一支或数支非小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。背后的“元凶”是恶性肿瘤细胞，它们产生肿瘤生成因子，宛如吹响集结号，诱发肿瘤形成新生血管，尤其是血供丰富的恶性肿瘤，生长活跃如同“永动机”，致使肿瘤供血的血管代偿性增粗。血管集束征作为恶性肺结节的特征性表现之一，虽非肺癌的“专属标签”，但一旦出现，提示需深入排查。

胸膜凹陷征

胸膜凹陷征（又称胸膜牵拉征），在CT视野下，脏层胸膜仿佛被一只无形的手拉扯，内陷皱缩，呈现出似喇叭样凹向肺内的病变形态，这大多是结节或肿块像个“侵略者”侵犯脏层胸膜所致。过去，因其形态多样，有诸多别称，如今统一将肺周围病灶邻近胸膜的改变统称为胸膜凹陷征。不同病理类型的肺癌对其“喜爱”程度各异：肺泡癌>腺癌>鳞癌>未分化癌，这也为我们从侧面判断肺癌类型提供了线索。

支气管截断征

支气管截断征，支气管壁原本坚不可摧，却因癌肿这个“破坏王”的侵蚀、破坏和占位，使得支气管如同被利刃斩断，呈杯口状平直或漏斗状突然截断，在X线片上清晰显示出阻塞远端肺纹理的突然缺失，宛如道路突然中断。这是肺癌极具辨识度的CT征象之一，但也要警惕，它并非肺癌的“专利”，创伤性气管及主支气管损伤、支气管闭锁、肺隔离症、支气管囊肿、支气管异物、支气管腺瘤等病理改变，偶尔也会呈现类似征象，需仔细甄别。

磨玻璃成分

磨玻璃成分，纯磨玻璃结节宛如清晨蒙上薄雾的窗户，肺内呈现出模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增，但其内血管及支气管的轮廓尚清晰可见，仿若隐藏在雾中的脉络。部分实性结节（或称混合性结节）则如同一幅复杂的“拼图”，既包含纯磨玻璃密度又包含实性软组织密度，密度分布不均。大量研究表明：含磨玻璃样成分的结节更像是潜藏的“恶狼”，大概率是恶性病变，并且不同磨玻璃成分比例患者的预后也各不相同。这提醒我们，对于这类结节，要持续关注其变化。

蜂窝征

病灶通常展现出实性密度或倾向于实性密度的特征，其内部结构密布着众多微小的空泡，从整体观之，犹如错综复杂的蜂窝状图案。在疾病早期，由于认知上的局限，这类病灶常被误判为炎症表现。然而，随着研究的深入与临床经验的积累，我们现在认识到，这类病灶绝大多数具有恶性潜能。它们似乎经历了从最初的磨玻璃样改变，逐步向更致密的实性病灶演变的过程。在这一转变期间，当部分区域尚未完全密实，呈现出类似蜂窝的外观时，这往往是一个强烈的信号，提示黏液样癌的可能性较高。因此，对于此类具有独特影像学特征的病灶，我们应保持高度警惕，以便及时采取恰当的诊断与治疗措施。

囊腔征

此征象需与空泡征明确区分开来。囊腔征的特征在于其内部的空腔成分占据了显著体积，远大于周围的有形成分，这一特点使得它在初次观察时极易与肺大泡相混淆。尽管从外观上，囊腔征可能看似一个膨大的气泡，但深入观察便会发现其壁部结构与肺大泡存在显著差异。囊腔征的壁部明显增厚，与典型的肺大泡薄壁形成鲜明对比。此外，囊腔征的壁部还常常混杂有磨玻璃样成分，且这种增厚在不同方向上呈现出不均匀的特点。因此，我们必须牢记，尽管外观相似，但这绝非简单的肺大泡，而是囊腔型肺癌的一种特殊表现。面对此类征象，细致入微的观察与准确的鉴别诊断至关重要，以确保我们能够及时、准确地识别出潜在的恶性病变。

结语

综上所述，肺结节的恶性影像学征象是一个复杂而细致的诊断过程，它要求放射科医师具备敏锐的观察力和丰富的专业知识，能够准确识别并解读那些微妙却至关重要的图像信息。从边缘的不规则性、密度的不均匀分布，到内部结构的复杂化以及邻近组织的受累情况，每一个细节都可能成为判定结节性质的关键线索。随着影像技术的不断进步和人工智能辅助诊断系统的引入，我们对恶性肺结节的识别能力正在逐步提升，为早期肺癌的发现和治疗开辟了更加广阔的前景。然而，值得注意的是，影像学检查虽为重要手段，但应结合患者的临床病史、家族史及必要的病理学检查进行综合评估，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。

参考来源：

1.肺结节诊治中国专家共识（2024年版）

2.本溪市中心医院

3.1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology. 2017, 284(1): 228-243.