2020年10月,一位85岁的老奶奶坐着轮椅来到了我的诊室,从她身上散发出一股异常的臭味,衣服外面挂着导尿袋。老人眼睛里充满了疲惫和期待,根据长期的医学经验,我猜想她一定是得了严重的子宫脱垂。

老人开口的第一句话便是: “ 张主任,你要救救我! ” 我握着老人的手,轻轻地问她: “您是不是子宫脱垂啊?”陪同的媳妇和女儿不约而同地点头。当我检查老人的身体时,还是很震惊和心痛。老人患有子宫脱垂已经将近十年,这一年由于疫情,自觉加重,直到一周前无法排尿才敢于就医。子宫嵌顿在身体外面,犹如婴儿头那么大,表面还有多处溃疡,两枚1厘米的息肉几乎堵住了尿道口,没有留置导尿的帮助,老人是无法正常排尿的,我立即决定,将老人收治住院,控制感染,评估后创造手术条件。

一、 严重子宫脱垂的危害

子宫脱垂主要是中老年女性的好发病,约10%左右,但是能够及时就医的不足20%。国内国际目前统一根据盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法进行分类,包含I期、II期、III期和IV期。前三期子宫脱垂可以在休息后用手汇纳至身体内,而IV期子宫脱垂则往往嵌顿在身体外面,导致尿道受压梗阻,排尿困难。这位老人遭遇了严重的子宫脱垂,住院后发现她还有严重的尿路感染、肾积水,这些并发症都是不及时就医的结果。身体上的痛楚远不及心灵的伤害,原本老当益壮的幸福生活彻底消失,留下的是自卑和恐惧。

图1:子宫脱垂的分度。来源于Health Jade Teams

二、 子宫脱垂的常见原因有哪些?

女性为什么容易有盆腔器官的脱垂,而男性没有呢?这就是女性独特的身体结构造成的。大部分女性要经历妊娠和分娩,而阴道作为新生命的娩出的通道,在女性一生中同样承担着分解腹部压力的作用。我们的日常生活,如行走坐卧、说笑唱喊均会产生腹部压力,这些压力最终下传至盆底组织,进行分散释放。女性的盆底由结缔组织和韧带联接着肛提肌群组成, 犹如一个吊床,把女性的子宫、直肠和膀胱尿道托起来,保持它们的正常生理功能。子宫的正常位置在女性坐骨棘之上, 骨盆腔入口以下,在正常情况下是位于身体以内,并被子宫圆韧带、子宫骶骨韧带、子宫主韧带悬吊起来。

图2:女性子宫的盆底支撑结构。上图引用《女性骨盆底-基于整体理论的盆底功能和功能障碍及治疗》

现实生活中并非所有的女性都会出现子宫脱垂,经过全国多中心大数据的调查,以下几点是常见病因。

1、 多次怀孕、多次阴道分娩是比较主要的原因,妊娠期间的激素会导致盆底结缔组织的松弛,加上逐步增大的子宫对盆底的压迫,会导致盆底肌肉的撕脱,如果分娩比较困难,如巨大儿、产钳或者骨盆狭小,胎头在娩出的过程中有可能进一步损伤盆底肌群和韧带。

2、 自然的衰老,尤其是进入围绝经期之后,女性体内的雌激素骤然减少,盆底肌肉筋膜弹性下降,会承受不住日常生活带来的腹部压力,导致子宫脱垂。

3、 肥胖作为现代亚健康状态,不仅威胁着人类的心血管,也会带来女性盆底器官的脱垂。

4、 慢性腹压增加,如慢性便秘、慢性咳嗽、重体力劳动,是子宫脱垂的高危因素,甚至有些年轻女性也会懔患。

5、 比较少见的结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等。

三、 子宫脱垂的诊断方法

临床上子宫脱垂会经常被“误解“,患者首发症状往往是腹部下坠感、分泌物增加,会被没有女性盆底专业的医生误以为是盆腔炎、尿路感染、阴道炎甚至肿瘤。规范的妇科和盆底检查是最主要的,首先要排除女性生殖系统的肿瘤引起的不适症状, 同时要进行POP-Q评分分度,如下图:

这位老人的评估结果是:是严重的子宫脱垂IV期,同时伴有尿潴留、尿路感染、肾积水、阴道溃疡,可以说,不危及生命的疾病已经严重损害了生命健康。

其次, 通过盆底三维超声进一步判断是否存在隐藏的肠疝,结合术前的肛门直肠和阴道三合诊,发现老人有严重的直肠疝,这也是子宫无法回纳的原因。

根据《女性骨盆底-基于整体理论的盆底功能和功能障碍及治疗》指导,这位老人是全盆腔的缺陷,包括膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠疝和会阴体的损伤,以子宫脱垂的表现为主, 症状和疾病不是完全符合,这就需要妇科泌尿医生的专业判断。

四、 严重子宫脱垂的术前准备

老人住院后,经过了近两周的护理和抗感染治疗,创造了手术条件。

1、 针对尿培养的结果,选择敏感抗菌素进行静脉输注抗感染,十天后连续两次尿培养显示无菌状态。

2、 每天进行外阴的清洁和消毒,采用局部金霉素和雌二醇乳剂涂抹上药,每日回纳子宫,减少水肿。

3、 老人患有冠心病,冠脉狭窄将近60%,每日间断吸氧,术前得到我院心内科精准评估,建议经阴道手术,对心功能影响较小,手术安全性大。

五、 严重子宫脱垂的手术方案

所有的准备都是为了一次有意义的手术, 因为只有手术才能根本提高老人的生活质量。经过慎重的考虑和沟通,老人的手术并没有采用现代的全盆底网片悬吊重建术,而是采用已有100年历史的LeFort手术,传统的往往是经典的,老人经历了两个半小时的阴式手术,切除了子宫,修补了直肠疝,封闭了阴道前后壁腔隙,同时将尿道外口韧带加固,解决了尿道粘膜外翻的问题,手术十分顺利,没有输血,在我院ICU观察两天后顺利返回普通病房。

术后第二天,老人看见我就开心地笑了,仿佛之前从未经历过那些痛苦。术后三天顺利拔除导尿管,顺畅舒服地解出了小便,再也不需要坐轮椅,可以在家人的搀扶下可以走动了。

术后七天,老人顺利出院。

2020年11月,仍然是疫情之中,一位身材娇小的老人走进我的诊室, 灿烂的笑容温暖着整个房间,她拉着我的手,连声道谢谢。

本文作者:张睿,上海交通大学附属第六人民医院妇产科副主任医师、医学硕士,上海市女性盆底学组委员,上海市康复医学会泌尿盆底康复专业委员,与澳大利亚Peter Petros教授合作,编译出版《女性骨盆底-基于整体理论的功能、功能障碍及其治疗》一书,并获得国家级科技进步二等奖。

擅长:

1、女性盆底功能障碍性疾病:子宫脱垂、阴道前后壁膨出、复杂的会阴体损伤、尿失禁、排便失禁的手术治疗;

2、产后女性盆底功能障碍的康复治疗:产后阴道松弛、产后漏尿;

3、外阴及阴道微整形手术:小阴唇整形、处女膜修补、阴道紧缩;

4、宫颈癌的预防及保健:HPV疫苗的使用指导、宫颈癌的筛查;

5、擅长经自然腔道手术:经阴道无腹壁切口子宫手术、经脐孔腹腔镜微创手术。