在过去从业的二十几年中，每个出诊日的中午袁辛都很“煎熬”。一方面，辛苦看完一上午的患者想要抓紧时间“补给”一下；另一方面，不好驳了在门外等了好一会的药代的面子。

不经意间，变化悄然发生。

2019年针对三级公立医院的绩效考核大幕拉开，这是新中国成立以来的首次。国考当前，医生的用药选择、药品的市场份额、企业的营销策略都在改变。

01忙于赴考

2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》下发。

一把标尺，对准了全国2000多家三级公立医院——4个维度55项考核指标。

仅“合理用药”一项二级指标下就有：点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例6个三级指标；以及“费用控制”二级指标下有：辅助用药收入占比、门诊次均药品费用增幅、住院次均药品费用增幅等指标与临床用药直接相关。

而曾经名声大振的“药占比”却并未在“国考”指标中占据一席之地。

药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入），这一指标的设计初衷是为了降低医药费用，解决药物滥用、治疗不规范等问题。

最终，药占比降低了，医疗费用不降反升。

政策制定者力主降低药占比的本意是改善医疗费用结构，但上有政策、下有对策——有的医院故意减少用药做小“分子”；有的则做大“分母”，使“一药难求”“大检查”“大手术”等问题不断出现。

几经转折，药占比退出历史舞台，公立医院绩效考核大幕拉开。

国家卫健委通报数据显示，2018年，三级公立医院基本药物采购品种数和占比逐年提升，门诊患者基本药物处方占比达到52.25%（该指标是指有基本药物的处方占总处方的比例），住院患者基本药物使用率达到95.38%（该指标是指患者住院期间用药中含有基本药物的人数占总出院人数的比例），国家组织药品集中采购中标药品使用比例达到92.21%（医院使用的国家集中采购中标药品用量与同期同种药品用量之比）。

2019年，门诊患者基本药物处方占比进一步提高，住院患者基本药物使用率保持稳定，辅助用药收入占比明显下降。

同时，国家组织药品集中采购试点全面推开后，医院积极配备使用中选药品，2019年国家组织药品集中采购中标药品用量为77.15%。

（图源：国家卫生健康委办公厅）

三级公立医院绩效考核几乎成为了基本药物、集采药物“开疆拓土”的“尚方宝剑”。

在2019年的二级公立医院绩效考核中，国采中标药品金额占比约为70%，基本药物采购金额占比41.49%；重点监控药品收入占比不到10%，仅为5.63%。

绩效考核是公立医院不得不戴上的一道紧箍咒，而不在基药、国采“朋友圈”的药品，生存压力开始变大。

无论是国谈现场的“灵魂砍价”，还是集采杀价的摧枯拉朽，企业争的都是医院准入。

02戴上手铐

说起绩效考核对于临床用药的影响，袁辛坦言，对于进了集采的药品无疑是利好，但对于临床用了很多年的一些进口药，“口子开的有点小，医生、患者都需要一段时间适应”。

“医院对于科室用药品类、患者次均药费和诊疗费用有严格的限制，一旦超过医院为各个科室量身定制的比例，系统就会直接停掉这些药品，医生想开也开不出来。”袁辛进一步解释说，如此一来，无疑可以减少一些“大处方”，药费便宜了，常年需要药物治疗的老慢病患者的依从性也更高了，但是这也带来了一些无法回避的问题。

比如，一位来就诊的糖尿病患者同时患有胃肠疾病，想开些治疗胃肠疾病的药物，在袁辛所在的内分泌科就没办法开出，此时患者不得不重新挂胃肠道门诊的号，再走一遍诊疗流程。

在他看来，药品集采、绩效考核这些政策，虽然是利于患者，但在实施过程中，想要惠及多方，很难。

对医生而言，绩效考核中的一些指标就像一副镣铐，锁住了医生开处方的手。

“毕竟药便宜了，一般都不会超过限额”，袁辛坦言，国采使得药品单价降低了，作为医生对于国考中次均药品费用的担忧小了很多。但对于一些罕见病及急性发作前期需要进行较多检查的患者来说，次均诊疗费用等压力依旧存在。

此时收或不收患者、用什么药就成了横亘在医生面前的难题。

袁辛所感受到的变化，也是医药代表赵铭近几年正在经历的，“政策越来越多，市场越来越不好干，周围很多一起打拼过来的同事都去寻找新出路了”。

“有些临床常用药品100片集采价格才3块钱，比矿泉水还便宜”，赵铭认为，药品降价对于患者来讲无疑是好事，但降价的同时也应该给企业留有一定的生存空间，不能让企业失去生产的欲望。

到底如何把握国考和用药的平衡？

誉方医管首席咨询师秦永方告诉赛柏蓝，“价值药品是关键，疗效好、质量高、价格优，才是医院和药企共同追求的目标。在DRG/DIP支付方式改革下，医院更加会关注药品、耗材成本最优化，价格高、回扣高、质量不稳定的药品，必然会被淘汰出局。”

秦永方表示，为了应对考核，有时不得不引导患者到药店，互联网自费购药——虽然医院合理用药指标好看了，但患者自费绝对值也增加了。

袁辛则认为，对于顶尖级的三甲医院，应该适度放开考核指标，毕竟这些医院的定位是罕见病和疑难杂症，在诊断过程中需要明确的指标、检查就要多一些；而且一些罕见病用药的单价较高，在诊疗效果和次均费用间如何平衡不好拿捏。

“据我所知，协和医院对这些指标卡的就不是很死，会给医生一些自主权。”袁辛介绍说。

在绩效考核的压力之下，医院要破的局还不止这些。

03更严限抗

说起医院里的药物管理，抗菌药物是一个绕不开的话题。

2018年全国三级公立医院抗菌药物使用强度约为37.78DDDs（DDDs(用药频度）=总用药量/DDD(每日规定剂量)），优于40DDDs的国家要求，2019年也是如此。

不止于国考，近年来关于抗菌药物临床应用管理的政策性文件不断出台，为医院的抗菌药物使用带上了“紧箍咒”。

以浙江大学医学院附属第二医院为例，2020年该院的抗菌药物费用占全院医疗总费用的2.1%，比例照比8年前降了一半，住院患者下降的比例更大一些，抗菌药物使用率和费用占比均呈下降趋势。

传统“用药大户”——大型三甲医疗机构用药数据的背后，昭示的是抗菌药物市场的连年滑坡。

沈阳华卫集团执行总裁王振林曾在接受媒体采访时表示，对于抗菌药依赖性很强的企业而言，政策就像是生死考验，特别是个别抗菌药企业既不能入围（基药、集采）又一时无法转型升级，可以说在劫难逃。

与三级医院的“优异”成绩不同，在抗菌药物使用上，二级医院还有提升空间。

2019年，二级公立医院抗菌药物运用强度为40.96DDDs，尚未达到综合医院住院患者抗菌药物运用强度不超过40DDDs的要求，且仍有967家（44.64%）综合医院的抗菌药物运用强度大于40DDDs。

米内网数据显示，在集采、疫情的进一步冲击下，2020年中国公立医疗机构终端全身用抗细菌药大幅下滑26.45%，销售额超过1100亿元；2021上半年其销售额超过580亿元，小幅增长4.03%。

在国家开展的五批药品集采中，全身用抗菌药是主要的集采对象，第二、第三、第五批集采涉及品种分别有6个、7个、8个。

04机遇下沉

“很简单的一个道理，那些进了国采的药品，量摆在那，不需要那么多医药代表去推广了，很多做市场的业务人员都被裁了。还有一些没有进国采的药品，他们现在都更倾向于基层、院外市场了。”袁辛说。

在赵铭的构想中，企业想要适应新的环境、新的政策，变革刻不容缓，“要围绕集采重新构建营销体系”。

IQVIA数据显示，2019年跨国企业的下沉力度加大。在二、三、四线城市的渗透效果明显，跨国药企在四线城市的增速超过22%，以往中资药企为主的基层市场，已经成为跨国药企的兵家必争之地。

各大药企也早已下场圈地——辉瑞、拜耳、诺和诺德、赛诺菲、阿斯利康、华润、科伦、辰欣、扬子江、修正...

想要在市场的变化中“独立潮头”，更需要企业不断调整策略。

作为县域市场的“开拓者”阿斯利康在去年11月15日宣布对及县业务架构进行调整。一方面拆分及县业务，及县肿瘤业务并入肿瘤事业部，非肿瘤业务独立，成为及县慢病业务部；另一方面将心血管及代谢事业部、肾脏业务部合并，成立心血管、肾脏及代谢事业部。

尽管如今每天活跃在医院里的医药代表越来越少，但袁辛们与企业接触的模式却更加多元——受企业代表委托，到基层医疗机构给医生培训如何用药，成了袁辛工作之余的一项常规任务。

这也与二级公立医院绩效考核成绩单中所体现的“高血压、冠状动脉粥样硬化、支气管炎等常见的非手术治疗的内科疾病患者主要集中在二级公立医院，慢性病的护理和术后康复等相关药物市场下沉”不谋而合。

在绩效考核这把长鞭的勉策下，公立医院甚至整个中国药品市场已经在药占比的余晖下，滚滚向前......

（应受访者要求文中袁辛、赵铭均为化名）