文章来源：医药魔方Med

作者：NextMed

2021年还没有结束，美国国立综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南已经大跨着步伐，更新至2022年第1版。基于NextMed指南数据库，本文对2021年历版指南更新要点进行直观梳理呈现，以窥过去一年全球乳腺癌领域被“改写”的临床实践。

纵观2021年历版NCCN乳腺癌指南，药物治疗部分有哪些重磅的更新要点？

现筛选六大核心亮点整理如下。

编者注：2021年第2版NCCN指南中，修改晚期乳腺癌名称为“复发不可切除（局部或区域）或Ⅳ期（M1）乳腺癌”，为简洁起见，下文仍延续晚期乳腺癌的说法。

HER2阳性晚期乳腺癌二线标准治疗改写 DS-8201艳压T-DM1

在2022年第1版NCCN指南中，对于 HER2阳性晚期乳腺癌患者，二线治疗新增推荐DS-8201（trastuzumab deruxtecan）为首选方案（1类证据）；下调T-DM1（恩美曲妥珠单抗）为其他推荐方案（2A类证据）；并新增注释“对于某些特定的患者，可考虑DS-8201作为一线治疗（如新辅助或辅助治疗6个月内进展迅速的患者）”。

来源：NCCN，下同

点评：这一更新基于DS-8201与T-DM1在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的头对头比较全球多中心Ⅲ期Destiny-Breast03研究结果。今年9月ESMO上作为LBA1重磅公布的首次期中分析数据显示，与T-DM1相比，DS-8201在HER2阳性mBC患者中具有极高的临床价值并在统计学上显著改善了PFS（HR 0.28），并在关键亚组和疗效终点上看到了一致的获益。最常见的导致治疗中止TEAE为间质性肺炎（8.2%）。

早期乳腺癌首个针对基因突变的精准治疗 奥拉帕利辅助治疗

2021年第5版NCCN指南中，对于HER2阴性、高风险且胚系BRCA1/2突变的早期乳腺癌患者，新增奥拉帕利为首选推荐方案。时隔2个月的第6版指南中，奥拉帕利辅助治疗的适应症拓展为：HER2阴性、胚系BRCA1/2突变患者。

点评：HER2阴性乳腺癌分HER2-/HR+乳腺癌和三阴性乳腺癌（TNBC）两类，其中 HER2-/HR+ 乳腺癌复发风险较高。今年6月在ASCO上作为LBA1重磅公布的OlympiA研究显示，对于HER2-/HR+且BRCA1/2突变的患者，奥拉帕利对比安慰剂组可显著降低远处转移风险（3年无浸润生存率83.5% vs 77.2%，HR 0.70 ）。对于TNBC，奥拉帕利的效果亦佳（3年无浸润生存率86.1% vs 76.2%，HR 0.56）。

但因为OlympiA研究中缺乏对于 TNBC 奥拉帕利 vs 卡培他滨辅助治疗的头对头证据，故2021V5版NCCN指南中，奥拉帕利的适应症仅仅限于“高危、HER2-、mBRCA1/2突变患者”，但2021V6版NCCN指南将适应症拓展到“mBRCA1/2突变所有HER2-患者”，包括TNBC。

值得一提的是，对于HER2-/HR+患者，OlympiA研究有86.9%的患者接受了奥拉帕利+内分泌激素联合治疗，其安全性、有效性均和奥拉帕利单药无差异，故注释中增加“术后奥拉帕利可与内分泌治疗同时用药”。

免疫治疗向前线进击的里程碑 帕博利珠单抗用于高风险TNBC围手术期

2021年第6版NCCN指南中，对于高风险的早期（II-III期）三阴乳腺癌患者，新增首选方案：术前帕博利珠单抗＋卡铂＋紫杉醇，随后术前帕博利珠单抗＋环磷酰胺＋多柔比星或表柔比星，术后帕博利珠单抗辅助治疗。

点评：NCCN指南专家组对K药围手术期方案的推荐，是基于III期KEYNOTE-522研究的结果。该研究纳入了1174例Ⅱ/Ⅲ期（T1cN1-2或T2-4N0-2）高危三阴乳腺癌（TNBC）患者，给予术前帕博利珠单抗+化疗、术后帕博利珠单抗辅助治疗 vs. 单纯的围手术期化疗。

结果显示，K药组能显著提高完全病理缓解率（pCR（ypT0/Tis ypN0）为64.8% vs 51.2% ），并降低术后疾病进展风险（18月EFS率为 91.3% vs 85.3% ，HR 0.63）。安全性方面，两组3-5级不良反应发生率为 76.8% vs 72.2%，患者可耐受。2021年7月26日，FDA批准帕博利珠单抗围手术期方案用于治疗早期、高危三阴性乳腺癌患者。

三阴乳腺癌一线之争尘埃落定 删除阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇治疗方案

2021年1月15日发布的第1版NCCN指南中，复发或晚期TNBC乳腺癌优选一线治疗方案中，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇从2A类推荐上调为1类推荐，同时新增帕博利珠单抗联合化疗（白蛋白紫杉醇，紫杉醇或吉西他滨和卡铂）为1类推荐。

彼时，这一推荐基于阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗晚期TNBC的IMpassion130研究，也是在三阴性乳腺癌免疫治疗领域的首个“成功”的研究，一直被认为是近十年来三阴乳腺癌治疗的重大突破。

然而，另一项确证性III期研究IMpassion131中，却并未观察到阿替利珠单抗联合紫杉醇对PFS和OS的改善。

2021年4月27日，FDA召开了一次肿瘤药物咨询委员会会议，讨论了在确证性数据为阴性的情况下阿替利珠单抗的加速审批。考虑到TNBC尚缺乏有效的治疗方案以及130研究中显示出的生存获益，委员会以7票对2票赞成维持加速审批。

2021年7月26日，基于KEYNOTE-522研究结果，FDA批准帕博利珠单抗联合化疗用于高危早期TNBC的新辅助以及单药辅助治疗，并将帕博利珠单抗联合化疗一线治疗晚期TNBC的适应症转为完全批准。

2021年8月27日，基于对TNBC治疗前景的评估，并与FDA协商后，罗氏宣布主动撤回该适应症。2021年9月13日发布的第8版指南中，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇被删除。

T药黯然离场，K药独领风骚。这样的结局，诸位读者预料到了吗？

晚期TNBC后线治疗“明星”TROP2-ADC 上调戈沙妥珠单抗推荐等级

2021年第8版NCCN指南中，对于至少接受过两次既往治疗以及一次针对转移性疾病治疗方案的转移性三阴性乳腺癌（TNBC）患者，戈沙妥珠单抗（Trodelvy，Sacituzumab govitecan）的推荐等级由 “其他方案” 上调为 “首选方案”，证据级别2A。

首次收录三项中国原创研究 来自复肿、中肿、省人民的IIT研究

今年，NCCN乳腺癌指南2022年第1版历史性地首次收录了来自中国的原创研究，而且一次收录了3项，分别是复旦大学附属肿瘤医院牵头的全球首个三阴性乳腺癌辅助含铂方案III期PATTERN研究，广东省人民医院牵头的比较多西他赛联合卡铂（TCb）与表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛（EC-T）作为三阴乳腺癌新辅助方案的II期随机NeoCART研究，和中山大学附属肿瘤医院牵头针对三阴性乳腺癌术后辅助强化采用一年卡培他滨节拍化疗维持治疗的III期随机临床试验SYSUCC-001研究成果。

最后，需要说明的是，NCCN指南是国际权威指南中更新最快的一部，新证据等级、新治疗方案、新疾病管理理念层出不穷，与国内的临床指南和实际诊疗存在较大差异。本文仅供专业人士参考，不构成任何诊疗建议。

注：原文有删减