文 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长

2021年9月23日，经国务院同意，我国第一部专门的医疗保障事业发展规划——《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）正式发布，为2021年—2025年的医疗保障事业绘制了一幅完整的发展蓝图，同时展望了到2035年的医保图景，当然也为地方各级人民政府和医保部门开展医疗保障工作提供了一份全面详尽的行动纲要和工作目标。

仔细研读《规划》，可以明显感受到有一种既高屋建瓴、又切合实际的气质和内涵，具体一点说，可以用十六个字概括为：“目标明确，思路清晰，注重协同，强化保障”。

一、目标明确

明确的目标是事业发展的基础和前提，只要有了明确的目标，才能有明确的前进方向和发展路径，也才能有明确的实施步骤和具体的改革举措。《规划》在医疗保障事业发展的目标设计上，采取由近及远、层层递进的方式，分为阶段性目标、中长期目标和根本性目标三个层阶。

首先是阶段性目标。《规划》明确提出，“到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升”。

其次是中长期目标。《规划》作了如下描述，“展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进”。

最后是根本性目标。综合《规划》的内容表述，我们可以将医疗保障事业发展的根本目标概括提炼为：建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、公平统一、可持续发展的多层次医疗保障体系，打造“五个医保”，即：公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保，为人民群众提供全方位、全周期、更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障服务，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

二、思路清晰

《规划》对建立健全并不断完善我国多层次医疗保障体系的建设思路非常清晰，概括起来说，就是：持续完善基本医疗保障制度，鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展，从而全面构建起“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系”。

在具体的实施路径设计上，《规划》分别对基本医疗保障、商业健康保险和医疗互助等绘制了清晰的未来发展路线图。

（一）在完善基本医疗保障制度方面。

根据国家医保局、财政部在《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号，以下简称：《待遇清单》）中所给出的定义，基本医疗保障制度是“依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助”。

其中，基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）和公务员医疗补助，医疗救助则是国家为了帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担所作出的制度安排。

为进一步完善基本医疗保障制度，《规划》提出的主要方法和具体举措有如下三个方面：

一是采取“依法依规分类参保”、“实施精准参保扩面”、“优化参保缴费服务”等具体举措，确保全民参保、一个不少以及保费应收尽收、“颗粒归仓”，从而提升基本医疗保险参保质量。

二是待遇保障“坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险”。具体来说：

（1）基本统一全国基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法，建立健全医疗保障待遇清单制度，促进基本医疗保险公平统一；

（2）根据经济社会发展水平和基金承能力，合理确定基本医疗待遇保障水平，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接；

（3）提高城乡居民大病保险的保障能力和精准度，逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度，加强补充医疗保险与基本医疗保险和医疗救助的衔接，实现补充医疗保险的不断规范；

（4）建立健全并不断完善“救助对象及时精准识别机制”、“防范和化解因病致贫返贫长效机制”、“疾病应急救助管理运行机制”、“重大疫情医疗保障机制”等机制，有效衔接乡村振兴战略，进一步统一规范医疗救助制度。

三是从三个方面进一步优化基本医疗保障筹资机制，即：

（1）不断均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入，进一步完善责任均衡的多元筹资机制；

（2）全面做实以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为主要特点的基本医疗保险市地级统筹，稳妥推动省级统筹，提高基本医疗保障基金统筹层次，进一步提升基本医疗保障基金的抗风险能力；

（3）加强医疗保障基金精算管理和预算执行监督，强化绩效监控、评价和结果运用，建立健全基金运行风险评估预警机制，不断提升基金预算管理水平。

（二）在鼓励商业健康保险发展方面。

商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括商业医疗保险、商业疾病保险、商业失能收入损失保险、商业护理保险以及相关的商业医疗意外保险、商业医疗责任保险等。商业健康保险作为多层次医疗保障体系建设中重要的组成部分，是基本医疗保障制度保障能力和范围的补充、服务的延伸和风险控制的强化，有利于提升医疗保障服务效率和服务质量，在满足人们多样化医疗需求方面扮演着重要角色，在应对健康风险方面发挥着重要作用。

为鼓励和支持商业健康保险发展，《规划》明确提出：

一是鼓励产品创新。包括：

（1）鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围；

（2）支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品；

（3）更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。

二是完善支持政策。包括：

（1）在厘清基本医疗保险责任边界的基础上，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用；

（2）按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台的数据互通和信息共享。

三是加强监督管理。包括：

（1）进一步规范商业保险机构承办大病/保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制；

（2）落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节的监管。

（三）在支持医疗互助有序发展方面。

目前，由于我国基本医疗保障之外的多元化医疗保险、商业健康保险等其他医疗保险制度的发展既不充分、也不完善。而医疗救助制度由于筹资渠道单一（主要以财政拨款为主），基金规模较小，对于基本医疗保险之外的大额医疗费用的托底保障能力其实十分有限。有必要在建立健全并不断规范医疗互助制度建设的基础上，发挥包括民政、残联、红十字会、各类慈善组织等社会多方力量的作用和力量，拓展多元筹资渠道，推进医疗互助与其他医疗保障同向发力、共同发展。

《规划》对今后一段时间医疗互助的重点工作提出如下安排：

一是更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强制度建设，强化监督管理，规范医疗互助发展。

二是加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。

三是坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，推动科学设计、规范运营，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。

三、注重协同

我国的改革实践之所以能够取得今天这样令人赞叹、举世瞩目的伟大成就，一条十分重要且非常宝贵的经验就是特别注重改革的整体协同和系统配套。医保部门作为医疗服务的战略购买方，其根本任务和核心职责就是缓解人民群众看病就医的费用负担，为人民群众提供优质便捷的医疗保障，切实维护人民群众的身心健康。为了确保这一目标的顺利实现，基于医疗保障工作涉及诸多利益相关方的事实，客观上需要在实施层面和执行层面上有一个统筹各方、协商共治的医疗保障治理体系予以支撑。

认真研读《规划》内容，我们会发现，在建设医疗保障治理体系的方案设计上，实质上内含着如下的行为逻辑，即：

（1）通过全面实施药品和医用耗材的集中带量采购工作，让药品和医用耗材价格回归到一个合理的水平区间内；

（2）不断强化医保基金监管，让医疗服务供给行为进一步规范；

（3）深化医疗服务价格改革，让技术劳务价值得到充分体现，从而提高医务人员提供医疗服务的积极性和主动性；

（4）加强医保、医疗、医药的改革联动，协同建设高效的医药服务供给体系，从根本上保证医疗服务的供给质量。

在具体的表现形式上，就是构建一个由“三个机制、一个体系”组成的医疗保障治理体系。

（一）医疗保障支付机制。

不断强化政策举措，持续优化医疗保障支付机制。主要包括：

一是完善医保药品目录调整机制。及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围，建立健全医保药品支付标准，逐步衔接医保药品目录管理和支付标准；

二是加强医保医用耗材管理。建立医保医用耗材准入制度，探索制定医用耗材医保支付标准；

三是提升医疗服务项目管理水平。明确医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制；

四是持续深化医保支付方式改革。普遍实施按病种（含DRGs、DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式，完善紧密型医疗联合体医保支付政策，深化门诊支付方式改革，探索医疗服务与药品分开支付，引导合理就医，促进基层首诊；

五是健全对定点医药机构的预算分配机制。统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制；

六是加强对医保定点医药机构的协议管理。扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，加强医保定点医药机构管理，不断完善绩效考核和医药服务行为监督管理办法，将定点医药机构的医疗服务质量、协议履行情况与医保基金的支付相挂钩。

（二）医药价格形成机制。

主要从如下三个方面入手：

一是深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。在国家层面上，主要是进一步加强对药品和医用耗材集中采购工作的指导，常态化、制度化、规范化开展政府组织药品和医用耗材集中带量采购工作，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局，完善与集中带量采购相配套的激励约束机制；

二是完善药品和医用耗材价格治理机制。全面建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，强化药品和医用耗材价格常态化监管，实施全国医药价格监测工程，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展；

三是稳妥有序试点医疗服务价格改革。具体包括：

（1）在改革方向的把握上。主要是探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制；

（2）在改革路径的设计上。主要是通过深化医疗服务价格改革试点工作，制定完善医疗服务价格项目编制规范，分类整合现行价格项目，健全医疗服务价格项目进入和退出机制，简化新增医疗服务价格申报流程，加快受理审核，促进医疗技术创新发展和临床应用。同时，探索完善药学类医疗服务价格项目。健全上门提供医疗服务的价格政策；

（3）在价格改革的动态管理上。完善公立医疗机构价格监测，编制医疗服务价格指数，探索建立灵敏有度的动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，稳定调价预期；

（4）在具体实施的方法步骤上。实行总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

（三）基金监管体制机制。

重点是建立“四项制度”和“一个体系”，即：监督检查制度、智能监控制度、综合监管制度、社会监督制度和医疗保障信用管理体系。

（四）医药服务供给体系。

主要是如下三个方面：

一是优化提升医疗卫生服务体系。主要包括：（1）完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持整合型医疗卫生服务体系建设；（2）促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律；（3）支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案；（4）支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务以及日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，推进医疗机构检查检验结果互认，支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

二是提高医药产品供应和安全保障能力。主要举措：（1）深化审评审批制度改革，鼓励药品创新发展，加快新药好药上市，促进群众急需的新药和医疗器械研发使用；（2）稳步推进仿制药质量和疗效一致性评价；（3）分步实施医疗器械唯一标识制度，拓展医疗器械唯一标识在卫生健康、医疗保障等领域的衔接应用；（4）严格药品监管，有序推进药品追溯体系建设；（5）健全短缺药品监测预警和分级应对体系，加大对原料药垄断等违法行为的执法力度，进一步做好短缺药品保供稳价；（6）逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度，保障集中采购药品供应；（7）支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药师作用；（8）依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

三是强化协商共治机制。健全医保部门、参保人代表、医院协会、医师协会、药师协会、护理学会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的协商机制，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。

四、强化保障

医疗保障工作素来有“三分政策，七分经办”之说，再怎么好的政策如果没有准确有效且高质量的贯彻落实，都是白搭。而这一切又离不开有一个良好的管理环境、法治环境和业务环境来提供支持和保障。为此，《规划》在“构筑坚实的医疗保障服务支撑体系”一篇中提出了明确要求。具体来说：

（一）营造良好的管理环境。

所谓营造良好的管理环境也就是建立健全并不断完善医疗保障公共服务体系，主要包括：

一是加强经办管理服务体系建设。推进标准化窗口和示范点建设，大力推进医保服务下沉，强化内控，切实加强经办管理服务体系建设；

二是着力提升医保服务质量。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，健全政务服务“好差评”制度，着力提升服务质量，为参保群众提供优质的医保服务；

三是完善异地就医费用直接结算服务。不断完善异地就医直接结算服务，逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务；

四是健全完善医保协议管理工作。简化优化定点医药机构专业评估、协商谈判程序，加强事中事后监管，建立健全跨区域就医协议管理机制，合理确定统筹地区定点医药服务资源配置，不断健全完善医保协议管理；

五是探索经办治理机制创新。通过推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务，发挥定点医院医保部门联结医保服务与医院管理的纽带作用，等等，积极探索经办治理机制和服务模式的创新。

六是加强医保服务能力建设。加强医疗保障人才队伍建设，培养高素质专业化人才，鼓励高等院校、科研院所等与医疗保障部门开展合作，加强智库建设和人才支撑。实施医疗保障干部全员培训，开展多种形式挂职交流。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制，加大对先进单位和个人的表彰力度。

（二）营造良好的法治环境。

重点包括：

一是建立健全法律法规体系。主要是在国家层面上，推进医疗保障法立法工作，夯实医疗保障事业改革和发展的法治基础。深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》。制定药品价格管理办法等规章，做好相关释义及解释；

二是规范医疗保障行政执法。主要是在具体执行层面上，进一步完善权责清单、执法事项清单、服务清单，制定全国统一的行政处罚程序规定，规范执法文书样式、行政执法指引，约束行政执法自由裁量权。规范执法行为，改进执法方式，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。健全行政复议案件处理工作机制。

三是营造良好的法治氛围。开展多种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。

（三）营造良好的业务环境。

一是推动安全发展。重点是三个方面的安全，即：

（1）基金安全。全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险，促进基金运行区域平衡；

（2）数据安全。落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。同时，强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全；

（3）经办安全。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患。同时，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

二是加快医保信息化建设。目前及今后一段时间的主要任务：

（1）加快医保信息平台建设。全面建成全国统一的医疗保障信息平台，并通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制；

（2）完善“互联网+医保”服务。着力在完善“互联网+医疗健康”医保管理服务下功夫，不断完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为，形成比较完善的“互联网+医疗健康”医保政策体系、服务体系和评价体系；

（3）提高医保数据应用水平。加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，探索多维度数据校验，不断提升医疗保障大数据管理、分析、运用等综合治理能力，进而提高医药资源的配置效率，推进医保精细化治理水平不断提高。

三是健全标准化体系。重点是：

（1）建立工作机制。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医疗保障部门与人力资源社会保障、卫生健康、银保监、药监等部门的工作衔接，强化标准实施与监督，从而不断夯实医保标准化工作基础；

（2）明确建设内容。在医疗保障业务标准和技术标准、基础共性标准、管理工作标准、公共服务标准、评价监督标准等重点领域，加强标准化制定和实施工作；

（3）强化管理和应用。强化医疗保障标准的日常管理维护，建立并完善落地应用的长效机制。