【艾思瑞导读】

髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体(MPO-ANCA)阳性间质性肺疾病(ILD)通常见于65岁以上的特发性肺纤维化(IPF)患者。在特发性ILD患者中，MPO-ANCA阳性率为1.7%~22.2%;在显微镜下多血管炎(MPA)患者中，ILD患病率为2.7%~47.4%。MPO-ANCA阳性ILD患者的四个主要死因：ILD的急性加重、进行性肺纤维化、感染性合并症和弥漫性肺泡出血。

最近的研究发现，抗纤维化药物(如艾思瑞等)被证明可有效治疗与ILD相关的各种病因，为患者提供更多治疗选择。

【影像学检查】

高分辨率计算机断层扫描(HRCT)常被用于MPO-ANCA阳性ILD 患者诊断。在MPA患者中，最常见的类型是常见的间质性肺炎(UIP)比例为50%-78%;其次是非特异性间质性肺炎(NSIP)比例是7%-58%;其他类型13%-31%。无系统性血管炎的MPO-ANCA阳性 ILD患者(即特发性 ILD)也呈现出类似的趋势。大约 30% 的 MPO-ANCA阳性ILD患者出现蜂窝状，无论他们是否患有MPA-ILD或特发性ILD。

如上图(右侧图B)所示，与UIP/IPF相比，蜂窝状和牵拉性支气管扩张周围衰减增加在MPO-ANCA阳性ILD中更常见，上叶前部蜂窝样病变表现为上叶前部集中大量囊性空腔(黑色箭头部分)。相较于其他与ILD相关的病因，其在MPO-ANCA阳性ILD和RA-ILD中的发生率更高。

如上图所示，为MPO-ANCA阳性ILD病例的经支气管肺冷冻活检。图E为图A中黑色虚线部分放大图显示扩张的细支气管，显示上皮细胞脱落、上皮下纤维化以及淋巴细胞和浆细胞浸润性细支气管炎。

这些特征可能与MPO-ANCA阳性ILD患者对抗炎治疗有更好的反应有关，临床医生应注意具有这些特征的患者发生MPA的风险。

导致MPO-ANCA阳性ILD患者死亡的主要原因包括ILD急性加重(AE)(10%~25.5%)、慢性进行性纤维化(PF-ILD)(7.8%~19%)、感染性疾病(19.2%~20%)和弥漫性肺泡出血(DAH)(4.3%~30%)。这些发现提示存在这四种主要死亡原因的情况下，临床医生应制定针对MPO-ANCA阳性ILD患者的治疗策略。

【治疗建议】

当诊断出与MPA相关的ILD时，应根据血管炎的器官受累情况进行治疗。需考虑两个主要因素，一是ILD的炎性变化，二是纤维化变化。

ILD的炎性变化的一个因素是 MPA 样疾病的存在，如反复出现的不明原因发热和/或更高的 CRP/ESR 以及 MPO-ANCA滴度的上升趋势所示;纤维化变化是HRCT上可见的纤维化变化周围的衰减增加和病理性肺病灶中明显的炎性细胞浸润。

对于ILD的炎性变化，如果MPO-ANCA阳性特发性ILD患者发生MPA (microscopic polyangiitis，显微镜下多血管炎)，则应进行抗炎治疗，因为未经治疗的MPA(尤其是伴有DAH的MPA)通常是进行性的、致命的。对于纤维化变化，作为一种放射病理发现而言，即使存在UIP模式，抗炎是一种有效的治疗方案。

治疗MPO-ANCA阳性ILD患者的建议方案

肺纤维化也是该类疾病的重要表现之一，随着疾病的发展，MPO-ANCA滴度降低或趋于稳定，纤维化改变在HRCT上呈网状扩张伴牵拉性支气管扩张和蜂窝状而不增加衰减，在没有明显炎性细胞的肺标本中，病理斑片状纤维化表现为UIP模式和/或成纤维细胞灶。

需要注意的是，毛玻璃样阴影(GGO)通常与炎症或浸润相关，但并不总是代表可逆的肺部疾病，在某些情况下，它可能代表显微镜下的纤维化。因此，肺活检可能有助于评估炎症还是纤维化为主要病变。最近的报告显示，所有与ILD相关的病因都可能导致不良预后，尤其是在一些存在一定程度的UIP病例中。也就是说，部分病例代表了ILD由炎症性改变向纤维化性改变的自然演变。

吡非尼酮(以艾思瑞为主要代表药物)是已被多国批准的小分子药物，具有抗纤维化、抗炎、抗氧化的作用，是ILD领域的一线用药。文章指出如果确定纤维化占主导，则考虑开始抗纤维化治疗，在RELIEF研究中，吡非尼酮可显著抑制由结缔组织病相关ILD、纤维化NSIP、纤维化过敏性肺炎、进行性纤维化ILD患者用力肺活量的恶化。UIP模式患者的纤维化改变扩大可导致PF-ILD和ILD AE的风险较高，这意味着MPO-ANCA阳性ILD的患者预后也较差。因此，在这种情况下应考虑开始抗纤维化治疗。

【研究结论】

MPO-ANCA阳性的ILD患者并不少见，一些在诊断时存在MPO-ANCA阳性的特发性ILD患者或在随访期间转为MPO-ANCA阳性的患者可发展为MPA，临床医生应特别注意DAH的存在，因为这种并发症可能是致命的。

对于MPA-ILD患者，首先应通过抗炎治疗控制MPA。存在MPO-ANCA阳性ILD伴UIP模式(包括PF-ILD伴MPA)时，尽管进行了抗炎治疗，临床医生需要仔细判断纤维化引起的炎症是否占主导，其中合并感染和AE的ILD高危患者应优先选择抗纤维化治疗。由于MPO-ANCA阳性ILD可导致全身血管炎和(或)预后不良，因此，对患者进行长期监测很重要。包括肺科医生、风湿科医生、放射科医生和病理学专家之间的多学科协作有助于MPO-ANCA阳性患者的治疗。

【参考文献】

Yamakawa H, Toyoda Y, Baba T, et al. Anti-Inflammatory and/or Anti-Fibrotic Treatment of MPO-ANCA-Positive Interstitial Lung Disease: A Short Review. J Clin Med. 2022 Jul 1;11(13):3835.