复发性髌骨脱位的评估与诊断
时间：2022-01-26 10:05:23 热度：37.1℃ 作者：网络
髌骨完全从股骨髁滑车沟内移出时，称为髌骨脱位。髌骨脱位占膝关节损伤的2%-3%。发生2次以后的髌骨脱位，为复发性髌骨脱位。复发性髌骨脱位好发于存在潜在解剖结构异常的膝关节，也可发生与严重的首次髌骨脱位后。
一、髌骨的稳定因素 髌骨的稳定因素包括动力稳定与静力稳定。静力稳定因素包括髌骨形态、股骨滑车形态、髌腱长度、内侧关节囊张力、髌股韧带与髌胫韧带等。动力稳定因素为股外侧肌（30-40°角向外侧牵拉）与股内侧斜肌（65°角向内牵拉）的相互稳定。动力性与静力性因素都有使髌骨外移倾向。
图2 髌骨的动力稳定装置。
图3 髌骨的内侧静力稳定装置。
Q角
Q角是股四头肌力线与髌腱在髌骨中心的交角。在临床上为髂前上棘与髌骨中心连线和髌骨中心与胫骨结节连线的夹角，男性为8-10°，女性为15±5°。膝外翻、股骨前倾角增大、胫骨结节外移、胫骨外旋及外侧支持带紧张等，均可使Q角增大。
图4 Q角
二、临床特征
复发性髌骨脱位通常表现为膝部弥漫性疼痛，上下楼梯时加重，可表现为持续性钝痛或间歇发作剧痛，膝关节可有不稳感。大多数髌骨脱位在膝关节伸直位时可自动复位。
1.恐惧试验检查者将膝关节固定于屈曲20-30°位，将髌骨向外侧推移呈半脱位，患者感到疼痛并抵抗髌骨外移，出现髌骨脱位的恐惧感，为阳性。
2.髌骨倾斜试验
检查者将膝屈曲20°，拇指置于髌骨外侧，余四指置于髌骨内侧，如不能将髌骨外侧抬高至水平面或高于水平面，则表明髌骨外侧支持带紧张。
图6 髌骨倾斜试验。
3.“J”征
当膝关节由屈曲位伸直时，髌骨运动轨迹成倒“J”型，即在伸直位时出现髌骨向外脱位。三、影像学特征
复发性髌骨不稳首先行X线检查。前后位X线可评估下肢力线情况，对髌股关节病变意义不大。侧位有助于判断高位髌骨。
Blumensant线
Insall-Salvati指数、Caton-Deschamps指数与Blackburn-Peel指数
Insall-Salvati指数：髌骨长度（LP）与髌腱长度（LT）评估，正常LT：LP=1，如LT：LP＞1.2，提示高位髌骨。
Caton-Deschamps指数：髌骨关节面长度与髌骨关节面至胫骨干上端前角的距离比，正常为0.6-1.3，＞1.3提示高位髌骨。
Blackburn-Peel指数：髌骨关节面长度与髌骨关节面至胫骨关节面之间的距离比，正常为0.54-1.06。
图8 高位髌骨的测量方法。Insall-Salvati指数（2:1）；Caton-Deschamps指数（4:3）；Blackburn-Peel指数（6:5）。
髌股关节匹配度
图9 髌股关节匹配度的测量。MSL为滑车沟角，正常137±6°；SO为MSL角平分线，PSO为顺应角，正常为-8±6°；FP与ML所成髌股角，开口向外。
TT-TG距离
图10 TT-TG（胫骨结节-股骨滑车）距离的测量。经过股骨后髁连线（AB）作两条垂线，一条经过股骨滑车中心（CD），一条经过胫骨结节中心（EF），两线之间的垂直距离即为TT-TG距离。TT-TG距离大于20mm提示力线不良及远端对位不良。
滑车发育不良
图11 股骨滑车发育不良分型。A.交叉征。滑车变浅，但仍有凹陷。B.交叉征和滑车上骨赘同时存在。滑车扁平或凸起。C.交叉征和双轮廓征。D.包括所有征象。横断位上表现呈断崖式。
四、治疗方法选择 复发性髌骨脱位通常需要通过手术治疗，但尚无某种手术方法适用于所有的髌骨脱位患者，需根据患者软组织及骨结构情况，个性化选择手术方案。
1.软组织平衡手术
MPFL重建 MPFL是髌骨不稳的主要治疗方案，可使用股四头肌、髌腱和自体腘绳肌移植，可以用同种异体移植。外侧支持带延长术
外侧支持带延长的指征包括：体格检查提示内侧滑动减少；倾斜试验增加且不能复位；在CT或MRI上，倾斜角度增加。外侧支持带分为来自髂胫束前部的浅层和深层的纤维。
内侧紧缩术
适用于内侧软组织条件尚可，可行内侧紧缩术改善松弛。目的也是为了加强MPFL。 2.骨重新排列手术胫骨结节截骨术（TTO）
胫骨结节相对处于外侧位，会导致Q角增大，TT-TG距离增大，股四头肌外侧向量增加，需将胫骨结节内移。对高位髌骨，需行远端移位。滑车成形术
包括近端开放滑车成形术、V型加深滑车成形术、U型成形术、楔形切除技术等。与单纯MPFL相比，滑车成形术可降低髌骨脱位复发风险。
滑车加深成形术。
股骨截骨术
股骨接骨术通常较少使用。对股骨前倾增大者可行旋转截骨术，远端截骨可校正股骨外翻。
