一、心律失常 Arrhythmia

 

 

心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。

是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病，亦可与其他心血管病伴发。其预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势、是否导致严重血流动力障碍有关，可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而致其衰竭。

近年来，心律失常的治疗已从药物治疗转向手术或导管消融治疗。随着技术的进步，对麻醉支持的需求也在增加，麻醉医生必须熟悉正常心脏传导系统的解剖结构、常见心律失常的电生理基础、以及各种消融治疗的方法。

 

  二、心律失常的电生理原理

1. 心脏起搏点及传导系统的解剖与生理：

窦房结SAN

 

心脏自动节律性最高的起搏点。位于右心房上部，靠近右心房与上腔静脉交界处终沟的心外膜下，呈马蹄状。

含有许多具有自动节律性的细胞，称为起搏细胞。

血液供应（SAN动脉）来源于右冠状动脉（RCA，60%）或左旋支。

有丰富的神经支配。迷走神经释放乙酰胆碱可减缓其自律性，延长结间传导时间；肾上腺素可加快其放电效率。

 

 

结间束

心房的一些心肌细胞具有不同的电生理特性，这些心肌细胞与窦房结和房室结联系，称为结间束。结间束中除含有心肌细胞外，也含有浦肯野纤维和少量混杂的移行细胞。 

 

房室交界区及心室内传导

房室结AVN为扁椭圆形结构，呈矢状位，位于Koch三角的心内膜深面，右侧有薄层心房肌覆盖。

房室结由房室结动脉供应血液，也可接受左室后支的分支供应。神经纤维分布丰富，但较窦房结少，多为胆碱能神经纤维。

房室束（atrioventricular bundle）又称His束（bundle of His），起自房室结前端，先穿经右纤维三角，再经室间隔膜部后下缘前行，至肌部上缘分为左、右束支。房室束近侧端的细胞与房室结的细胞相似。与房室束比较，左、右束支的细胞更具有浦肯野纤维的形态特点。

2. 心律失常的基本发生机制：

快反应纤维（A）：包括心房肌细胞、心室肌细胞、传导系统的房室束和浦肯野纤维系统，其动作电位是快反应电位，故属于快反应纤维。0相除极化由快通道被激活导致Na+内流引起，故膜内电位上升幅度大、传播速度快、阈电位较低；4相稳定，不能自动化除极，因此没有自律性。

慢反应纤维（B）：包括窦房结细胞、房室交界的房室结和结希区，其动作电位是慢反应电位，故属于慢反应纤维。0相除极化系由慢通道被激活导致Ca2+内流所引起，因此膜内电位传播速度慢、上升幅度小、阈电位较高；4相不稳定，能够发生自动除极化，因此具有自律性，是发生心律失常的内在基础。

 

心律失常最基本的发生机制

 

⑴自律性：窦房结自律性受到抑制（窦性频率降低），或潜在起搏点兴奋性增高；

⑵触发活动：早期后除极（EAD)，延迟后除极（DAD)。当后除极达到了阈电位，即可触发动作电位；

⑶折返激动：当心脏在解剖或功能上存在双重传导通路时，激动便有可能从一条传导通；

另一条途径返回，返回的激动继续延正常传导通路下传，恰好兴奋了刚过组织不应期的心房或心室肌，这种现象称之为折返激动。

3. 心律失常的诊断性评估：

相关症状：如心悸、晕厥或呼吸困难、疲劳等相关全身症状；

ECG；

超声心动图；

24小时动态心电图；

有创电生理检查。

 

4. 电生理治疗原则：

消融术：用电生理标测技术找到心脏内异常电传导通道或异位搏动点，利用电热效应使心肌细胞干燥坏死，达到治疗快速性心律失常的目的。

消融治疗的一般适应症包括耐药性心律失常、药物不耐受、症状严重、希望避免终身药物治疗；

 三、特定心律失常的诊断和治疗

室上性快速性心律失常

房室折返性心动过速

房室结折返性心动过速

局灶性房性心动过速

非阵发性窦性心动过速

窦房结折返性心动过速

心房扑动

心房颤动

室性心律失常

室上性快速性心律失常

指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束（心脏传导系统中的一员）分叉以上的一组快速性心律失常。

HR>100bpm

有结构性心脏病的情况下，可出现血液动力学不稳定。

持续时间过长可能导致心动过速相关的心肌病和相关症状。

房室折返性心动过速

约占全部室上性心动过速的30%；

可表现为心悸、心前区不适或心绞痛、眩晕，严重时可有血压降低、休克及心功能不全；

分为前传型AVRT和逆传型AVRT；

诊断：ECG+心脏电生理检查，PR间期缩短，显性预激旁路可见δ波；

可通过经皮射频消融术或手术方式行心内外膜横切或冷冻消融进行治疗。

房室结折返性心动过速 

为快径路或慢径路传导异常所致；

发生率高于AVRT；可表现为心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。

诊断需依赖心内电生理检查。

慢径路消融：成功率高（60-100%）；并发症发生率低；

快径路消融：成功率次之（46-94%）；并发症发生率相对较高；

手术技术：选择性冷冻消融。

局灶性房性心动过速

约占全部室上性心动过速的15%；

起源于心房内不连续区域的快速规律性心律。其发生机制包括自律性异常、触发活动和微折返；

诊断通常基于心电图 (ECG示规律性房性心动过速，其P波形态不同于窦性心动过速)、临床病史以及对迷走神经手法和腺苷等干预的反应；

治疗：射频消融；冷冻消融。

导管消融成功率约为86%，复发率约为8%，约1-2%的病例出现并发症，包括心肌穿孔（罕见）、膈神经损伤和窦房结功能障碍等。

不适当窦性心动过速

指在没有生理应激因素影响下静息心率过度加快的反应，是一种少见的特殊类型的窦性心动过速。可能由于窦房结自律性增强或异常节律调节所致；

诊断：持续性的静息状态下窦性心动过速及对正常生理应激反应过敏；Holter监测夜间心率正常化；

治疗：可选择药物保守治疗；

药物不敏感或症状严重时可选择射频消融或手术治疗；

并发症包括植入永久起搏器、SVC综合征、膈神经损伤和心包炎等。

窦房结折返性心动过速 

指折返激动发生在窦房结内及其毗邻的心房组织之间，好发于窦房结存在病变的患者；

心动过速发作呈阵发性，突发突止，每次发作持续时间不等；

常由心房早搏引发，可由迷走神经手法及腺苷终止；

可用药物治疗，药物治疗效果不理想者可选择折返旁路射频消融治疗；

心房扑动

一种快速异位性心律失常，发生于心房内，冲动频率较房性心动过速更快的心律失常；常表现为急性发作症状（例如，心悸、气短、疲劳）并伴有心动过速和心电图上典型的扑动波；

诊断：主要靠ECG确诊；

治疗：药物治疗（西地兰、胺碘酮、索他洛尔等）；电转复；射频消融术；

以上SVTs手术和导管治疗时的麻醉注意事项

 

熟悉电生理学原理和相关治疗方法；

诱导前放置经皮心律转复-除颤垫；

通过减缓折返旁路而非房室结的传导来治疗血流动力学耐受性快速性心律失常；

血流动力学不耐受的快速性心律失常需靠电复律治疗；

避免交感神经的刺激；

通常使用阿片类药物作为基础麻醉方式，并辅以气体麻醉剂。

心房颤动

最常见的持续性心律失常；

与心房中的多个折返旁路有关，产生呈随机性和短暂性；也可能起源于肺静脉或腔静脉中的自律性局灶；

由于心率不规则可致心悸、呼吸短促、胸部不适或焦虑等症状；

诊断：症状；ECG；动态心电图；

治疗：

目的：抗凝以降低中风的风险；控制心率以限制症状和降低心动过速相关心肌病的风险；

方法：药物治疗（可能导致室性心律失常）；电转复；导管消融或手术治疗

导管消融：

房室结消融+永久性起搏器植入，以控制心室率；

导管消融特殊心脏结构，以维持窦性心律；

肺静脉隔离术、左房后壁隔离术等。

手术治疗：

迷宫手术，以恢复窦性节律，保持房室同步，改善血流动力学功能；

需注意射频能量导致的食管损伤；

 

I型迷宫手术        II型迷宫手术

 

III型迷宫手术

AF导管或手术治疗时的麻醉注意事项 

关注术前心脏检查结果、评估患者心律失常特征、熟悉迷宫手术的手术计划及伴随手术（如冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术、先天性病变修复等）；

术前必须使用TEE排除左心耳血栓；术中常规有创动脉压、食管温度及凝血时间监测；

警惕心包填塞发生，若出现突发低血压需立即行TEE检查。

研究显示高频通气（HFJV）全身麻醉可改善肺静脉损伤，减少术后房颤再发生率；但可伴随气胸、气压伤、通气或氧合不足、呼吸性酸中毒、纵隔气肿、胃扩张和误吸等风险，需按患者不同情况进行选择。

室性心律失常

起源于心室的心律紊乱，是常见的心律失常，包括室性早搏、室性心动过速（Ventricular Tachycardia，VTs）、心室颤动（Ventricular Fibrillation，VF）等，常由冠状动脉疾病、扩张型或肥厚型心肌病引起。

合并器质性心脏病的室速通常可导致室颤、猝死等严重后果，要及时明确诊断，判断室速的原因、诱因及对预后的影响并及时处理。

室性心律失常常伴结构性心脏病，植入型心律转复除颤器（Implantable Cardioverter-Defibrillators，ICD）放置是金标准。

VTs的治疗： 

导管消融术是对药物难治性单形室性心动过速的辅助性治疗。

结构性心脏病中 VT 导管消融手术的主要并发症包括中风、心肌梗塞、心力衰竭加重、血管损伤甚至死亡。

手术治疗包括心内膜切除术与冷冻消融术。

VTs导管或手术治疗时的麻醉注意事项

麻醉管理需基于病人的基础心脏疾病和其他合并症；

需要注意患者术前用药情况；

术前使用胺碘酮（半衰期长）可造成甲状腺功能减退，其肾上腺素能特性可能导致术中低血压、心动过缓，还可能增加ARDS发生率；

诱导前放置经皮心律转复-除颤垫；

开放中心静脉通路；

常规有创动脉压监测；研究表明阿片类药物对VTs无负性作用。 

  四、植入型心律转复除颤仪

植入型心律转复除颤器（ICD）是一种体积小，能植入患者胸腔或腹腔的医疗设备。对于高危患者，一旦发生快速性室性心律失常，ICD能在数秒内转复为正常心律，当出现缓慢性心律失常，它又可起搏心脏。合理使用ICD可以纠正快速性室性心律失常，可显著减少总体死亡率，延长患者寿命。

ICD能感知室性心动过速或心室纤维性颤动，按临床室性心动过速频率设定心动过速感知频率，当室性心动过速频率高于感知频率，脉冲发生器即被触发放电，对心脏释放电击能量，实施治疗功能。

通过经皮技术完成；适用于心源性猝死的一级或二级预防；适用于曾发生无可逆原因猝死的患者、射血分数≤30%的缺血性心肌病患者、以及射血分数≤35%的缺血性或非缺血性心肌病伴NYHA II级或III级心衰症状患者。

ICD植入时的麻醉注意事项

诱导前放置经皮心律转复-除颤垫；

常选择麻醉性监护，必要时给予全身性麻醉药物；

连续动脉血压监测以评估除颤测试后血压恢复情况；

需使用短效β-受体阻滞剂或血管活性药物以解决除颤测试后伴随的心动过速和高血压；

ICD可能导致的并发症：气胸、心脏损伤、脑血管意外、心肌梗塞、难治性低血压等。