导语：美国司法部本周提起的民事诉讼将夸大的患者账单与 Medicare Advantage 计划的数千万美元超额收费联系起来。 诉讼称，数据分析团队促成了欺诈。

司法部指控纽约州北部的老年人健康保险计划以及该保险公司附属的一家医疗分析公司从政府那里骗取数千万美元。

本周提起的欺诈民事诉讼是联邦政府首次针对一家数据挖掘公司提出指控，该公司据称帮助 Medicare Advantage 计划以一种使该计划对患者治疗收费过高的方式玩弄联邦计费规定。该诉讼将布法罗的医疗记录审查公司 DxID 和独立健康协会列为被告，该公司经营两个 Medicare Advantage 计划。 DxID 的创始人兼首席执行官 Betsy Gaffney 也在诉讼中。 DxID 于 8 月关闭，由 Independent Health 通过另一家子公司拥有。

Medicare Advantage 计划为病情较重的患者支付更多费用

医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 使用称为“风险评分”的复杂公式为医疗保险优势计划支付费用，该公式旨在为病情较重的患者提供更高的费率，而为身体健康的患者提供较低的费率。 这家数据挖掘公司梳理电子病历以识别漏诊——将其为健康计划产生的新收入的20%收入囊中。但司法部声称，当那些缺失的诊断被夸大患者病情或对患者没有的医疗状况收费时，DxID 的审查引发了“数千万”美元的多收费用。

在一封电子邮件中，独立健康的发言人弗兰克萨瓦说：“我们知道司法部在 [周一] 晚些时候提出的投诉，并将继续大力为自己辩护，反对这些指控。因为这是一个悬而未决的案件，我无法进一步评论。 ”

加夫尼的律师没有回应置评请求。

司法部的投诉扩展了 2012 年由西雅图 Group Health Cooperative 的前医疗编码官员 Teresa Ross 提起的举报人诉讼，该组织是美国历史最悠久、最负盛名的健康计划之一。 罗斯起诉的实体包括 Group Health、DxID 和 Independent Health。

罗斯在那起诉讼中声称，Group Health 在 2011 年聘请了 DxID 来增加收入。该公司在 2010 年和 2011 年代表 Group Health 向 Medicare 提交了超过 3000 万美元的新疾病索赔——据罗斯称，其中许多索赔都是无效的。

一个“非常阳光的性格”的患者被贴上了“重度抑郁症”的标签

例如，Ross声称该计划导致一名患者的“重度抑郁症”被他的医生描述为“非常阳光的性格”。 Group Health，现在被称为华盛顿凯撒基金会健康计划（一家与凯撒健康新闻或凯撒家庭基金会无关的公司），否认有不当行为。但在 2020 年 11 月，保险公司支付了 630 万美元和解了此案。

现在，司法部正在接管此案，并代表 Group Health 和 Independent Health 将 DxID 作为其工作目标。该部门声称，从 2010 年到 2017 年，DxID 代表独立健康提交了数千个“不受支持的”医疗条件代码。“希望此案传达出一个信息，即仅通过违反许多 CMS 规则来充实自己的编码公司将面临后果，”代表罗斯的律师马克斯·沃尔德曼 (Max Voldman) 说。

研究过 Medicare Advantage 支付政策的哈佛医学院医疗保健政策副教授蒂莫西·莱顿 (Timothy Layton) 表示，他之前从未见过政府对数据分析公司采取法律行动。“他们通常会为 [计费] 代码进行大量抓取，所以如果他们受到更多审查，我不会感到惊讶，”莱顿说。“'拖钓'患者医疗记录以增加......'新'诊断”结果。在周一提交的法律诉讼中，司法部声称加夫尼将 DxID 的创收工具称为“太有吸引力了，不能放弃”。根据诉状，她写道：“没有预付费用，在您获得报酬之前我们不会得到报酬，我们会按照实际证明的回收率进行工作。”

这份长达 102 页的诉讼将 DxID 的图表审查过程描述为“欺诈”，并称其“依靠‘拖延’患者医疗记录，在许多情况下，完全根据来自非法来源的信息进行‘新’诊断。”

该投诉引用了医疗条件，它说要么被夸大了，要么没有得到医疗记录的支持，例如治疗慢性抑郁症的账单已经得到解决。它还引用了据称没有证据支持的关于肾功能衰竭的说法，这是最严重的慢性肾病。诉讼称，加夫尼说这些病例“对 IH [Independent Health] 来说价值不菲，而且大多数（超过）70 岁的人都在某种程度上拥有它。”投诉称，如果 CMS 知道 DxID 的策略，并且“现在已经通过这起诉讼”，它会试图以不当方式收回支付给健康计划的钱。

司法部在《虚假索赔法》诉讼中寻求三倍的损害赔偿，并对每项违法行为处以未指明的民事处罚。根据行业贸易组织 AHIP 的数据，Medicare Advantage 是一种快速增长的私人医疗保险替代方案，已注册超过 2600 万人。

尽管受到老年人的欢迎，Medicare Advantage 一直是多项政府调查、司法部和举报人诉讼以及医疗保险审计的目标。一份 2020 年的报告估计，上一年对计划的不当支付高达160 亿美元。

迄今，美国至少发生数十起举报人案件，其中一些可以追溯到 2009 年，指控医疗保险优势计划欺诈，涉及操纵患者风险评分以增加收入。

7 月，司法部合并了六起针对凯撒医疗健康计划的此类案件。 8 月，总部位于加利福尼亚的 Sutter Health 同意支付 9000 万美元来解决类似的欺诈案件。之前的和解总额已超过3 亿美元。

https://www.npr.org/sections/health-shots/2021/09/14/1036776812/medicare-advantage-fraud-data-mining