穿支动脉粥样硬化病（BAD）是急性缺血性卒中 的常见类型，最早由Caplan于1989年提出， Caplan认为BAD是一个“被忽视的、疏于研究且未被应用的概念”。常见的穿支动脉包括豆 纹动脉（LSA）、脑桥旁正中动脉（P PA）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、 Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。BAD占所 有缺血性卒中病因的10%～15%，临床上多表现为以进行性运动功能缺失（PDM）为主的早期神经功能恶化 （END），多发生在发病48～72 h，临床预后差。传统影像学很难发现BAD的血管病变，导致临床上早期诊断困难。

基于临床及头颅MRI表现，目前临床研究较多的是发生在LSA和PPA部位的 BAD。基于此背景，考虑到BAD的诊断和治疗尚缺乏统一标准，中国卒中学会脑小血管病分会成立专家组，结合国内外研究现状，撰写本专家共识，以指导BAD的临床诊治。专家组针对LSA和PPA供血区域BAD的发病机制、临床表现及分类、辅助检查、诊断及治疗进行讨论，形成专家共识。

1，血管危险因素

有研究显示，BAD患者与脑小血管病患者的高血压、糖尿病、高脂血症等传统血管危险因素的发生率相似；但也有研究提示，大血管动脉粥样硬化斑块位置与BAD关系密切。 BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同， 包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高同型 半胱氨酸血症等。目前对于BAD的认识倾向 于它与大血管动脉粥样硬化的关系更密切。

2，病理

目前认为，BAD主要发病机制有4种：①载 体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口， 引起BAD的机制是大动脉粥样硬化；②载体动 脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管 闭塞，引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支 动脉的交界处；③穿支动脉开口处的动脉粥样 硬化斑块致血管闭塞；④穿支动脉开口处的不 稳定斑块脱落致血管闭塞。应用高分辨 率MRI血管成像可清晰地显示责任大动脉斑块、 责任大动脉和穿支动脉交界处斑块以及穿支动 脉开口处斑块，对BAD的病因进行鉴别。

3，临床表现

BAD的常见发病年龄在54～75岁之间，男 性居多。BAD的临床表现形式多样，从症状较 轻的小卒中、反复发作的TIA，到临床症状严重的吞咽困难、偏侧肢体完全瘫痪，甚至死亡 等。BAD按照供血区域，分为LSA和PPA病变。 LSA（直径300～840 μm）供血区域的缺血性 脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍（发生率高，症状较重），偏身感觉障碍，认知功能下 降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍， 非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。目前对于END的定义尚有争 议，一般定义为发病1周内患者NIHSS评分增加2分及以上，其中运动功能评分增加≥1分。

4，辅助检查

HR-MRI：包括T1WI、T2WI、质子相、DWI、 PWI、SWI、3D TOF MRA、三维快速自旋 回波脉冲序列（three-dimensional fast spin echo cube，3D-FSE-Cube）及血管高分辨率 增强序列等，对图像重建后可以清晰显示血管 斑块的位置、大小及斑块的成分和稳定性。有条件的医院可以对LSA进行MRI全脑管壁成 像（whole-brain vessel wall imaging，WBVWI），WB-VWI能对颅内直径较大的穿支动脉 （如LSA）显影。

血管病变及心脏检查：对颅内、颅外血管 及心脏进行检查有助于对卒中的病因和发病机 制进行鉴定，以进一步选择治疗方法。常用检 查方法包括：TCD对颅内血流、微栓子的监测， TCD发泡试验排除心肺来源的反常栓子；颈动 脉超声排查颅外颈部血管狭窄及动脉粥样硬化 性斑块；头颈部CTA了解血管狭窄程度及排查 动脉-动脉栓塞的可能；心脏彩超排查心脏来源 的栓子；24～72 h动态心电图排查心房颤动等 心律失常。

实验室检查：包括血常规（包括血小板计 数）；血脂、糖化血红蛋白、Hcy、胱抑素C；凝 血功能检查（包括D-二聚体）；排除指标包括风 湿免疫及肿瘤指标等。

5，诊断

受限于传统MRI技术不能清晰显示穿支 动脉，目前BAD采用的诊断标准是基于穿支动 脉供血区域及影像学检查显示病灶特征的诊断标准。本次专家共识借鉴日本学者Adachi和 Takagi在2006年提出的BAD诊断标准，并在此基础上进行了改进。

LSA区域缺血性卒中：①符合急性缺血性 卒中的诊断标准；②DWI显示相应供血区的梗 死灶在水平位累及3个层面及以上；③LSA供血区域为：大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头 部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的 放射冠。

PPA区域缺血性卒中：DWI显示梗死灶与 脑桥腹侧的脑表面相连，病灶靠近中线、位于一 侧且不超过中线。 排除标准：①影像学提示责任大血管狭 窄≥50%；②影像学提示颅内大动脉、颈外动 脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳 定斑块；③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗 死及多发脑梗死；④其他明确病因引起的脑 梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、 脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。

值得注意的是，近年来出现的WB-VWI技 术能清晰地显示直径较大的LSA。随着技 术的发展，WB-VWI应该能够进一步显示更细 小的动脉，如PPA在内的其他穿支动脉，这一突破将不断地更新和改写BAD的诊断标准。目前这项技术在国内外尚未被广泛应用。

6，治疗

特异性治疗包括改善脑灌注和循环（静脉 溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）、他汀 类及神经保护治疗等，但上述治疗的疗效尚不肯定。

（1）静脉溶栓：静脉溶栓是目前恢复脑血 流最主要的措施，溶栓药物包括rt-PA、尿激 酶和替奈普酶等，rt-PA和尿激酶是我国目前 使用的主要溶栓药。目前认为能有效挽救缺 血半暗带组织的溶栓时间窗为4.5 h内或6 h内。 溶栓治疗的适应证、禁忌证及注意事项同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。有研 究提示rt-PA在BAD患者症状波动期间不能阻 止其进展，但可使临床症状暂时改善，并改善3 个月预后。单个的病例报道也提示rt-PA对内 囊预警综合征可能有效。

（2）抗血小板治疗：尽管目前的研究显示 对于BAD，抗血小板药物的疗效不肯定、有争 议，仍有样本量较小的病例报道提示抗血小 板药物治疗是有效的。中国张猛教授团队[23]的 小样本研究发现，血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班有可能改善BAD患者症 状波动及3个月预后，但该结果有待于多中心 大样本研究进一步证实。联合应用抗血小板聚集药物，如西洛他唑联合负荷量阿司匹林 或西洛他唑联合负荷量氯吡格雷，疗效有可 能优于单一抗血小板聚集药物治疗。西洛 他唑不仅具有抗血小板聚集作用，还具有扩 张小动脉、保护血管内皮等作用，疗效有待进 一步评估。临床应用氯吡格雷时，应注意氯吡 格雷起效慢及药物相关基因变异有可能影响 药物疗效的问题。

（3）抗凝治疗：抗凝药物包括普通肝素、低 分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制 剂等。抗凝剂应用于心源性卒中外的卒中类型 尚有争议，尚无长程抗凝药物治疗内囊预警综 合征的报道。

（4）他汀类药物：观察性研究提示，高强度 他汀类药物可改善急性缺血性卒中患者的预后， 但对BAD的疗效尚待进一步高质量的随机对照研究证实。

（5）神经保护药：理论上，神经保护药物可 改善缺血性卒中患者预后。动物研究显示神经 保护药物可改善神经功能缺损，但临床上研究 结论尚不一致，疗效还有待进一步证实。依达 拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，一项来自 日本的研究提示依达拉奉可能对BAD有益。

7，康复治疗及生活指导

康复治疗可以缩短神经功能障碍的时间， 所以建议患者在病情稳定后尽早进行康复治疗。 对伴有肢体瘫痪和吞咽等功能障碍的患者，应早期在专业医师的指导下进行相应的功能康复 训练。

医务人员应对患者及亲属进行宣教指 导，强调早期预防、早期治疗的必要性，合理介 绍病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提 高治疗的依从性。医务工作者还应在饮食、心 理、生活方式及用药等生活的各个方面提供合 理建议，包括戒烟、戒酒，作息规律，清淡饮食， 保持健康体重及适量运动等。

随着30多年来的发展及近年来高分辨 MRI技术的普及，我们对BAD有了深入了解。一 方面，目前较新的WB-VWI技术可以显示LSA， 但还不能显示其他直径较小的穿支动脉，如 PPA；另一方面，对于临床BAD患者出现病情进展的机制及治疗仍处于研究阶段。建议未来 开展WB-VWI可视化、多模态技术研发，以推 动WB-VWI对其他穿支动脉的显示；开展多中 心、大规模的临床治疗实验，以改善BAD患者 预后。随着科学技术的不断进步，相信能不断 地更新和改写BAD的诊断标准和治疗指南。

原始出处

陆正齐.穿支动脉粥样硬化病中国专家共识.Chin J Stroke, May 2021, Vol 16, No.5