前言：现在检查发现的肺结节太多常见了，许多大咖科普都是说检查发现的肺结节90%都是良性的（其实我个人觉得如果只要AI报的结节全算，或许确实大约这多的都是良性的，但略加筛选，就没有这么多良性的）。即使按10%光景是恶性，我们到底如何来辨别这10%呢？一是随访持续存在的边界清楚的磨玻璃结节基本上是恶性的，但它们风险低，观察窗口期长，能较为安全的随访；二是微小实性的结节，尤其是多发的基本上是良性的。但有一个关键：孤立性实性小结节也可能是恶性程度较高的传统肺癌，此类肺癌并不是从纯磨到混合磨，再到实性，而是一发现就是实性的，即使微小！此类结节若不提高警惕，则容易延误治疗的最佳时机。今天分享的这个病例是杭州某医院的退休医生，他找到我看的时候左上肺结节有医生说良性，有医生说恶性，有些无所适从。但我建议他来杭州市肿瘤医院做了靶扫描重建，并极力主张其应该手术。

简要病史：

患者体检发现肺结节，回顾对比2023年体检时的病灶有所增大，但边缘光滑，是否恶性难以确定。

影像展示与分析：

我们先来看2024年11月体检时的与2023年时的最大层面的样子：

病灶是实性密度，边缘较为光滑，周围肺野清晰，中间密度稍低，似乎像肉芽肿性炎。

2023年体检时病灶也在，较2024年稍小。但边缘也是光滑的。

影像初考虑：

我们其实碰到多例肉芽肿性炎随访增大的，所以表现为实性的结节随访有所增大并不总是必为恶性，良性的尤其是肉芽肿性炎也是可以的。但我当时觉得此灶与邻近血管的间隙感觉不清，不是很像压迫，而怀疑有侵犯！如果确实与邻近血管间是侵犯的话，那病灶就容易是恶性，而且是浸润性癌。所以我建议其暂试着口服莫西沙星消炎10-12天，然后过些天到杭州市肿瘤医院复查靶扫描重建，从不同角度看看结节的影像细节以及与邻近这血管的关系。

靶重建影像展示与分析：

非薄层上病灶感觉很圆，血管略受压。

薄层上看病灶实性，边缘较为光滑，与邻近血管贴得比较紧。

靶重建影像上看，病灶紧贴邻近的支气管，蓝色箭头示结节与支气管管壁之间似乎看不出间隙，疑有侵犯可能。而且紫色箭头处边缘并不是像平扫中那样光滑，似乎有细毛刺征。

这个角度看病灶边缘较光滑，但有明显血管进入。

表面有小的缺口似的，整体感觉有膨胀感。

病灶圆形，有膨胀性，与邻近血管间紧贴，血管与病灶间没有间隙，也不是完全受压的样子，侵犯也可能这样。

有小血管进入。

天蓝色箭头示病灶与血管之间紧密愈着，不似推压，更像侵犯或相互愈着的表现。如果血管壁是受压，弧形的表现要更明显点。

纵隔窗上病灶没有钙化，说明是软组织病灶。

影像再考虑：

经过影像靶重建后处理，从不同角度观察细节信息后，此结节绝不能掉以轻心！相对而言，恶性的可能性大为增加。但有点纠结的是病灶位置不太好，比较靠上叶的中间，手术难以先楔形切除。而切除范围，甚至若是肺叶切除，万一其实又是良性的，那也是极不划算的。所以我与之沟通，希望再查下PET-CT，如果病灶代谢增高直接下决心手术，如果代谢不增高，也可短期谨慎随访再决定。

翻出2022年时的影像：

回头看当时此处已经有异常！那这个病灶基本上很大概率就是肺癌，而且是一开始就是实性为表现的传统肺癌，而不是目前更为常见的磨玻璃结节类的早期肺癌。

最后结果：

患者最后没有选择在杭州市肿瘤医院进一步查PET-CT，回他自己所在的医院，由胸外科安排予以做了手术。术后反馈病理是腺癌。具体类型未获知。

感悟：

这个病灶其实在平扫CT上，即使是薄层，也说不上典型恶性表现，因为一是太小，二是边缘比较光滑，分叶毛刺等征都不明显。但如果我们从2022年到2024年连续来看，显然危险性是很高的，从那么不起眼的一微小实性结节到显著的肺结节，整体鼓鼓的，有明显膨胀感。再加上靶重建后它有细毛刺征、血管进入以及与邻近血管不一般的关系，都指向浸润性癌的可能性极大。所以呀，对于检查发现的肺微小实性结节，虽然指南说5毫米以下的可以年度复查，但个人觉得只要首次发现孤立性实性小结节，即使只有5毫米或不足，也最好能半年复查一次以观察其有无生长性。真的消失了或没有变化再年度复查也不迟，若有所增大进展，则更要提高警惕，或缩小随访间隔，或进一步完善靶扫描或PET-CT等检查，从而避免延误治疗的最佳时机。