前言：临床上有时候碰到影像上比较疑难的病例，其实我也无法认定它到底是良性还是恶性，但换个角度去看问题：若良性被手术从而带来的创伤与若恶性建议随访可能延误病情之间如何取舍！今天分享的这个病例，他发现左肺病灶已经2年多了，而且明显增大进展，加上位置特殊，我是主张其手术的。术中进胸后发现病灶表面胸膜牵拉明显，肉眼看就是像恶性的，曾一度想直接行肺叶切除，后来觉得没有病理依据，直接切肺叶不太妥当，所以仍先行楔形切除病灶送快速切片，切下后剖开看感觉又不太像恶性，病理结果真的是良性的！还好没有直接切肺叶！我们知道了结果再回顾分析这个病灶，有些什么蛛丝马迹可以佐证是良性的？

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年多前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，未予治疗。2024-011-30当地医院复查胸部CT ：1.左肺上叶胸膜下异常密度影，部分实变，较2024-08-12范围增大。2.右肺中叶及双肺上叶粟粒影，右肺中下叶及左肺上叶舌段少许纤维灶。3.两侧胸膜及左侧叶间胸膜局部增厚。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有糖尿病病史10年余，注射胰岛素长秀森 每晚7u，诺和锐 早3u中5u 晚4u，血糖控制一般。冠心病史数年，口服阿托伐他汀钙片10mg qd，硝酸异山梨酯片 5mg bid，美托洛尔片50mg bid 每次1/4片。高尿酸血症数年，口服非布司他片40mh qd 每次半片。甲状腺功能减退症数年 口服优甲乐 50ug qd 每次半片。

影像展示与分析：

先看2022年7月时的影像报告（没有获得图像资料）：

左上胸膜下结节影，长径约1.4厘米许。

再看后续有影像的资料：

2023年6月时肺尖部阴影，缺乏收缩力，周围欠清晰。

部分区域有磨玻璃成分以及边缘毛刺样征，部分边缘像是月牙铲征，整体显得有点散。

到了2024年8月病灶较前进展不太明显，当然也无好转。

部分层面范围有所增大，有见到明显血管进入。

原靠边缘区域与前相仿，收缩力不明显、磨玻璃成分明显，边缘不平。

到了2024年12月份病灶明显增大进展。

似乎两个中心点，或者表面有深分叶。与胸壁接触侧收缩力不强、周围欠清晰。

边缘区域较前范围大，磨玻璃部分密度较低。

再看主要连续层面的形态：

病灶位于肺尖部，实性，表面不平有分叶。

与胸顶部紧贴，但蓝色箭头所示似乎没有明显侵犯胸壁。

病灶边缘相对平直，缺乏膨胀感。

病灶表面不平，紧贴胸壁，没有明显胸膜牵拉的表现。部分边缘不平有毛刺征。

见到血管进入，表面不平，张力不高，与胸壁紧贴但无牵拉力。

部分区域小血管进入或棘突状，病灶较大，此层面长径约有3厘米或稍多。

病灶呈多中心似的，连续看其实是表面不平的关系，主病灶边上有稀疏的慢性炎似的表现。

慢性炎伴实性成分明显的样子。

主病灶与胸壁贴着，靠前侧些是较为散在的中间有空泡或空腔的。

磨玻璃成分密度较低，整体显散。

边缘区域的磨玻璃轮廓欠清，整体显散。

病灶有强化，与胸壁间有稍低密度，没有明显侵犯胸壁。

病灶内部显得较为均匀，强化略不等。

靠脊柱这侧密度显得稍低或强化不明显点。

多灶似的，靠前胸壁部分灶内有低密度的点状区域，是不是坏死？

病灶密度较高，有强化。

边缘部分与胸膜间也有低密度线状。

临床考虑：

1、诊断问题：左肺尖这个病灶随访明显增大进展，但影像表现不是典型恶性的，既缺乏收缩力，也缺乏膨胀感，而且其内磨玻璃成分密度较淡，轮廓欠清，整体病灶显散。但不管怎么说，2年多来，此灶非但没有吸收好转，现在反而较短时间内明显进展，不弄明白是不放心的！

2、是否手术的问题：先来假定此灶是良性，那么在短期内进展该是炎性的，可是没有明显呼吸道症状，与普通炎症不符合。如果单孔胸腔镜进去切了它，这位置能楔形切除，既是明显诊断也是治疗手段；如果假定是恶性，此灶位置紧贴肺尖，再进展就要侵犯胸顶，无法手术切除，导致不可控制的不良后果。所以虽考虑良性可能性大，但仍得切除为妥。

3、如何手术的问题：拟先单孔进胸，局部楔形切除，送快速切片，若恶性再行左上叶切除加淋巴结清扫，若良性当然就结束手术。

最后结果：

手术由杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队进行，进胸后发现病灶与胸壁粘连，但不是很致密，能分开，粘连解剖分开后发现病灶质硬，表面皱缩明显，肉眼看很像是恶性的，曾一度想直接切上叶，但考虑毕竟没有病理证实，反正也就多用几个切割缝合器钉匣的事，所以最后还是先楔形切除。

表面见病灶质硬，胸膜皱缩明显。

剖开后见灶内有干酪样坏死物，基本上像良性。

术中快速切片示肉芽肿性炎伴大片坏死，间质胶原化及纤维化。

常规病理出来示肉芽肿性炎伴大片坏死，间质纤维化及胶原化，局灶炭末沉积，抗酸染色阴性。

感悟：

回顾此病例虽然我们仍然认为手术是正确的选择，因为既没有结核的依据，也没有隐球菌的证据。若不手术也很难确诊，即使穿刺活检能报慢性炎或肉芽肿，一是后续如何治疗仍不知道，二是位于肺尖部，如果其实是恶性或慢性炎基础上合并发生了恶变，那么将丧失手术机会。但回头我们看此灶从影像上有哪些征象指向良性而非肺癌。我觉得至少有以下几点：1、此灶前两年相对稳定，最近才突然进展，这与肿瘤的生物学行为不符合；2、病灶实性为主也较大，又紧邻胸膜，但既无明显胸膜牵拉，也无明显膨胀感（边缘较为平直）；3、病灶与胸壁之间虽紧贴，但多个层面都显示两者之间的低密度条状或线状，说明存在水肿；4、病灶整体显得散在，边上有稀疏的成分以及边缘区域磨玻璃成分过淡且瘤肺边界欠清；5、血管有走向病灶，但无明显异常增粗；6、边缘毛刺有的层面有，但总体不锐利，不是典型的肺癌毛刺征。