病例资料

患者男性，49岁，因间断咽痛2天，胸痛17小时就诊。

既往糜烂性胃炎病史，因高空坠落致腰椎骨折，已行腰椎内固定治疗，长期吸烟史，有家族心脏性猝死病史，1个弟弟和1个姐姐均已猝死。

查体：血压105/70mmHg，心率98次/分。

心电图提示急性前壁心肌梗死。

心肌损伤标志物明显升高。

入院诊断：急性前壁STEMI。

急诊冠状动脉造影

粗大前降支近端闭塞，回旋支弥漫性长段中度狭窄，右冠脉弥漫性长病变，后降支开口闭塞。

治疗过程

BL 3.0指引导管到位，BMW导丝通过闭塞段到达前降支远端，Runthrough导丝进入对角支，2.5×20mm球囊扩张闭塞段后前降支血流恢复2级。

前降支植入3.0×36mm药物支架，对角支内导丝保护。

10atm释放支架，退出对角支导丝，3.5×10mm非顺应性球囊14～16atm支架内后扩张。

非顺应性球囊后扩张后造影，前降支远端挤牛奶样血流，对角支消失。

Fielder XT导丝进入对角支, 2.0×20mm球囊扩张对角支开口、3.0×10mm非顺应性球囊支架内后扩张，最后2个球囊10atm对吻扩张。

最后造影结果见对角支3级血流，前降支支架膨胀良好，远端恢复3级血流。

术后心电图示前壁导联ST段回落。

病情转归

8天后再发胸痛, 心电图示V₁～V₆、Ⅰ、aVL导联ST段再次抬高。

紧急复查冠脉造影，见前降支支架近端闭塞。

2.5×20mm球囊、3.5×10mm非顺应性球囊多次支架内扩张，经刺破球囊冠脉内给予重组人尿激酶原、替罗非班、地尔硫䓬、硝酸甘油多次。

最后造影结果见前降支支架内血栓消失，血流恢复3级，对角支血流缓慢。

第2次手术后第1天再发胸痛, 心电图示前侧壁导联ST段再次抬高。

再次紧急上台，经股动脉EBU指引导管复查造影，左主干内可见大量血栓，回旋支血流3级，前降支血流中断。

没有来得及开通前降支，患者术中死亡。

术者小结

1. 该患者发病时间长，冠脉病变复杂，术中出现对角支闭塞，手术操作多且时间长，术后出现早期支架内血栓，最终血栓累及左主干而致死亡。

2. 对角支闭塞是处理不到位所致，最好一开始就采用球囊拘禁。

3. 支架内血栓是意料之外也是意料之中，主要原因是支架直径偏小，病变未完全覆盖。

4. 对于任何冠脉病变，都要仔细阅片，考虑全面，选择最合适的处理策略，可以借助腔内影像学（IVUS、OCT）协助判断。