病史资料

患者男，50岁，体检发现右肾占位半月余。CT检查提示右肾上极占位。超声造影示右肾上极囊实性病灶，Bosniak IV级。

 大体描述

“右肾肿瘤”：

部分肾组织，大小3.0×3.0×1.5cm，内见一肿块，大小1.8×1.5×1.0cm，切面多房囊性，囊壁菲薄，灰白灰褐，距最近肾切缘0.2cm。

 镜下形态

图1 肾实质内多房囊性的肿物

图2 肿瘤由管状及囊状结构构成

图3 肿瘤无包膜，边界尚清晰

图4 中倍镜下可见肿瘤细胞具有清晰的紫红色核仁

图5 肿瘤细胞嗜酸性，胞浆富含颗粒

图6 间质纤维化，可见残余的正常肾小管

 诊断思路

“四个确定”：

• 确定大体形态

• 确定是上皮来源还是非上皮来源

• 确定是肾细胞来源还是非肾细胞来源

• 确定间质及伴随现象

可伴有囊性结构的肾脏病变：

单纯性肾囊肿、淋巴管瘤、囊性肾发育不良、获得性肾囊肿病、多囊性肾病（常染色体显性/常染色体隐性）、伴有囊性变的肾细胞癌（低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、嗜酸性实性和囊性肾细胞癌、获得性囊性肾病相关的肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、透明细胞肾细胞癌囊性变……）、具有双向成分的肾囊肿病变（混合性上皮和间质肿瘤、部分囊状分化的肾母细胞瘤）、肾脏原发肉瘤、遗传综合征的肾囊肿……

 免疫组化

免疫组化示肿瘤细胞：

PAX-8(+)、CK7(+)、P504s(+)、CD10(+)、34βE12(+)、Vimentin(+)、EMA(部分+)、FH(+)、SDHB(+)、E-Cadherin(部分+)、CA9(-)、CD117(-)、2SC(-)、CK20(-)、TFE-3(-)、TFEB(-)、Melan A(-)、ALK-1A4(-)、GATA-3(-)、FOXI1(-)、NKX6.1(-)、Cathepsin K(-)。

图7 免疫组化示肿瘤细胞PAX8(+)、CD10(+)、CK7(+)、P504s(+)

图8 免疫组化示肿瘤细胞CA9(-)，CD117(-)

 病理诊断

管状囊性肾细胞癌(Tubulocystic renal cell carcinoma，TcRCC)

 管状囊性肾细胞癌

定义

管状囊性肾细胞癌是一种完全由管状和囊性结构构成的肾细胞癌。

大体表现

1.界限清楚，包膜完整

2.切面呈多房囊性，囊壁菲薄，呈海绵状/泡沫纸状外观

3.无坏死等高级别表现

图9 泡沫纸状外观

形态学诊断要点

必要标准：

1.境界清楚的囊性肿物

2.纯粹由小~中等大小的管状结构与较大的囊腔构成

3.被覆单层扁平/立方/柱状/靴钉样肿瘤细胞

4.胞浆丰富，嗜伊红或嗜双色性；核大，核仁明显（形态相当于WHO/ISUP 3级）

5.小管之间由温和的纤维性间质分割，无促纤维增生性反应或卵巢样间质

图9 衬覆立方上皮的小管和囊腔

图10 靴钉样肿瘤细胞，核仁明显

值得获取的标准：

排除其他伴有囊性结构的肾肿瘤及FH缺陷性肾细胞癌

免疫组化：

1.上皮标记：AE1/AE3+、EMA+、CAM5.2+

2.肾源性标记：PAX8+、PAX2+

3.近端小管标记：CD10+、P504S+

4.远端小管/集合管标记：CK19+，vimentin+

5.CK7 弱+/-、CD117-

图11 从左至右分别示CD10、CK7、EMA+

超微病理：

存在两类肿瘤细胞，分别具有近端小管和集合管的分化特征

图12 近端小管（左）及集合管（右）的超微结构

分子检测：

以17号染色体获得及9号、Y染色体丢失为特征

部分病例伴有ABL1和PDGFRA的非同义突变

染色质修饰基因KMT2C和KDM5C的突变也有报道

图13 9号染色体丢失及17号染色体获得

图14 Y染色体（绿色信号）丢失，红色信号为X染色体

预后：

TcRCC通常是一种惰性肿瘤，预后良好

鉴别诊断：

1.嗜酸细胞瘤（管状微囊性）、

（oncocytoma）

• 低核级，胞浆嗜酸

• 可见嗜酸细胞岛

• 囊内含色素

• CD10- ，vimentin- ，CD117+

图15 嗜酸细胞瘤，可见囊内色素沉积及嗜酸细胞岛

图15 嗜酸性胞质，核级别低

图16 CD117弥漫阳性

2.色素性微囊性嫌色肾细胞癌

（Pigmented microcystic chromophobe renal cell carcinoma）

• 切面呈微囊性

• 细胞膜清楚，可见核周空晕，有经典嫌色性肾细胞癌区域

• 囊内见色素/脂褐素沉积

• CK7+，CD117+,  Claudin7+

图17 胞膜清晰，可见色素沉积

图17 CD117胞浆及胞膜阳性

图17 Claudin7膜阳性

3.获得性囊性肾病相关性肾细胞癌

（Acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma）

• 终末期肾病病史

• 有包膜

• 筛状孔隙

• 草酸盐结晶

图18 肿瘤内见草酸盐结晶

4.成人囊性肾瘤

（Adult cystic nephroma，ACN）

• 发生于围绝经期女性，位于肾髓质

• 由上皮和间质双相成分构成：

• 上皮成分形态温和，核仁不明显

• 间质由致密的梭形或卵巢样间质组成，可见脂肪，细胞数量不等

• 间质不同程度表达SMA、ER、PR，desmin, 上皮表达PAX8、PAX2、CK7，不表达P504s

图19 肿瘤位于肾中央，膨胀性生长，突入肾盂

图20 温和的上皮成分

图21 卵巢样或梭形细胞间质

图22 间质Desmin（上）及ER阳性（下）

5.低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤

（multilocular cystic renal cell neoplasm of low malignant potential）

• 有包膜

• 囊壁被覆透明的肿瘤细胞，无靴钉状细胞

• 血管丰富

• 细胞核级别低（WHO/ISUP 1-2级）

• 免疫组化CA9+

图23 肿瘤富于血管

图24 WHO/ISUP 1-2级的细胞核

6.FH缺陷性肾细胞癌

（Fumarate hydratase deficient renal cell carcinoma）

• 通常伴有乳头状、实性及腺样结构，也可呈管状及微囊性

• 嗜酸性大核仁，核周空晕

• FH表达缺失，2SC+

图24 具有囊性结构的FH缺陷型肾细胞癌

图25 突出的嗜酸性大核仁及核周空晕

图26 免疫组化示FH表达缺失（上），同时2SC+（下）

参考文献及书籍：

1.《WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 》 5th Edition.

2.《临床病理诊断与鉴别诊断-泌尿及男性生殖系统疾病》

3. Padilha M M , Billis A , Allende D ,et al.Metanephric adenoma and solid variant of papillary renal cell carcinoma: common and distinctive features[J].Histopathology, 2013, 62(6).DOI:10.1111/his.12106.

4.Al-Hussain et al Human Pathol 2013

5.部分图片引用自https://www.webpathology.com/