胆囊癌是一种起病隐匿、恶性程度高、预后极差的恶性肿瘤，同时也是胆道恶性肿瘤中最具侵袭性的肿瘤之一，平均总体生存时间为6个月，5年生存率仅为5%。根治性手术切除仍是胆囊癌目前唯一有治愈希望的手段，具体手术方式应根据肿瘤侵犯的范围和分期而决定。目前常用的分期为Nevin分期和美国癌症协会的TNM分期。Nevin分期主要根据胆囊癌的侵犯程度和器官受累情况进行分期；TNM分期则纳入了肿瘤淋巴结转移和远处转移情况进行分期。近年来，随着腹腔镜、机器人微创技术的日益发展，微创胆囊癌根治术也取得了一定的进展。笔者在自身临床实践经验的基础上结合文献报道，分别就意外胆囊癌（IGBC）的处理、胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术以及微创手术在胆囊癌治疗中的应用进行阐述。

1IGBC的处理

IGBC是指因胆囊良性疾病而进行胆囊切除术过程中意外发现的胆囊癌，其发生率为0.2%～3.3%。由于45%～60%的IGBC患者在胆囊切除术后仍然存在残留的肿瘤病灶，因此大部分IGBC患者需要再行根治性手术切除。大多数IGBC患者术前并无胆囊癌的临床或影像学表现，IGBC的预后明显优于术前诊断为胆囊癌的患者，其中位生存时间可达26.5个月，其中T1aN0和T2N0期的IGBC患者5年总生存率可达99%和70%。IGBC处理策略需根据肿瘤分期和切缘情况等因素决定。

1.1   术中确诊IGBC的处理

术中及时发现IGBC至关重要，不但可以避免二次手术，减轻患者的心理负担；而且有助于提高远期疗效。为了能及时发现IGBC，手术者需认真解剖手术切除的胆囊标本，对任何可疑者应该送术中快速冰冻病理检查。手术方式应根据术中快速病理检查结果而定。对于Tis期及局限于黏膜层的T1a期肿瘤，单纯胆囊切除术可实现R0切除的目标，预后良好，5年生存率接近100%，因此对术中胆囊完全切除，且无胆汁外溢者，无需行进一步扩大手术切除。对于T1b、T2期者，术中应加行胆囊癌根治术，包括肝部分切除（切除胆囊床周围2～5 cm肝组织，切除范围可根据肿瘤位置及分期而调整，对T2b期者需要进行肝S4b和S5段的切除）和区域淋巴结清扫术。T3期及以上者，肿瘤通常已侵入邻近器官，需扩大根治性手术及区域淋巴结清扫，以确保彻底切除肿瘤。术中应该常规行胆囊管切缘快速冰冻病理检查，对于切缘阳性者应行肝外胆管切除、胆肠吻合术。 

1.2   术后病理发现IGBC的处理

（1）对于Tis期和T1a期患者，淋巴结和远处转移的风险极低。单纯行胆囊切除术即可达到R0切除，预后良好，5年生存率接近100%。如果胆囊管切缘阴性，则无需追加手术。但应注意，若术中发生胆囊穿孔和胆汁外漏，有导致种植转移的可能性。（2）对于T1b期（侵入肌层）患者，淋巴结及远处转移的风险上升，是否应该追加根治性切除手术存在一定的争议。Kim等研究显示单纯胆囊切除术和扩大切除的5年总体生存率没有显著性差异。另有日本学者报道，单纯胆囊切除术后pT1b期患者的生存结局令人满意，无论是否再次切除，5年生存率均超过90%。但是，西方国家的一些报道显示，单纯胆囊切除术后pT1b期患者的5年疾病特异性生存率仅为50%～60%，且T1b期胆囊癌的淋巴结阳性率约为21%，因此认为应该追加根治性切除术。总体来讲，鉴于淋巴结转移的可能性，目前对单纯胆囊切除术后pT1b期者，多数学者（包括笔者在内）依然主张再行根治性手术切除，包括胆囊床周围2～5 cm肝组织切除、区域淋巴结清扫；对胆囊管切缘阳性者应行肝外胆管切除、胆肠吻合术。（3）对于T2期者，淋巴结转移风险明显增加，需要加行胆囊癌根治术。Cho等报道T2期患者肝切除+区域淋巴结清扫术与单纯区域淋巴结清扫患者治疗效果没有显著性差异；肝床侧胆囊癌患者的远期生存比游离侧胆囊癌患者差，多变量分析显示淋巴结转移是唯一的独立预后因素。Lee等研究结果显示，T2b期患者中，肝切除联合淋巴结清扫术者5年总生存期高于未接受肝切除的淋巴结清扫术者（80.3% vs 30.0%）；而T2a期患者中，肝切除联合淋巴结清扫术与无肝切除淋巴结清扫术之间5年生存率无显著性差异。对于T2期者，鉴于单纯胆囊切除术存在病灶残留、淋巴结转移的可能性，目前绝大多数学者推荐再行根治性手术切除，包括胆囊床周围2～5 cm肝组织切除（或肝S4b+S5段切除）、区域淋巴结清扫；对胆囊管切缘阳性者应行肝外胆管切除、胆肠吻合术。（4）对于T3期及以上者，肿瘤已穿透胆囊浆膜层并可能侵入邻近器官（如肝脏），并伴有较高的淋巴结转移率，建议进行扩大根治性手术；对侵及其他脏器者，可考虑联合脏器切除，以确保R0切除，延长患者生存期。

2胆囊癌根治术

胆囊癌根治术是治疗早期胆囊癌的重要手段，旨在通过彻底切除肿瘤及淋巴结清扫，从而有效减少局部复发率，提高患者的生存率和生活质量。手术方式包括胆囊切除术、肝部分切除（胆囊床周围2～5 cm的肝脏切除）以及区域淋巴结清扫（包括胆囊三角区域、肝十二指肠韧带及腹腔动脉干淋巴结。胆囊癌根治术的适应证为T1b期及以上者。对于Tis期和T1a期者，单纯胆囊切除术即可达到R0切除，预后良好，5年生存率接近100%；但术中要注意完整切除胆囊，避免胆囊破裂、胆汁溢出，造成肿瘤扩散。（1）对于T1b及T2a期的患者，是否需要联合肝脏切除存在一定的争议。部分研究表明，单纯胆囊切除术对于肿瘤局限在肌层且未涉及手术切缘的T1b及T2a期胆囊癌者是足够的，其预后与扩大切除术相似。但是淋巴结清扫或联合肝切除术可进一步改善T1b及T2a期患者的预后，尤其是位于肝床侧的T1b期肿瘤存在通过胆囊静脉回流进入肝脏的风险。同时T1b及T2a期肿瘤具有淋巴结转移风险，肝床切除有助于去除可能存在的微小残留肿瘤细胞，降低局部复发的风险。进行肝脏切除能够确保肿瘤的完全切除（R0切除），避免肝床或胆囊管切缘存在肿瘤残留。目前，对于T1b和T2a期及以上的胆囊癌患者，多项指南均推荐在根治性手术中行肝部分切除，以提高手术的根治性和患者的生存期。（2）对于T2b期胆囊癌，由于存在较高的局部浸润和淋巴结转移风险，手术方案通常包括胆囊切除、肝部分切除以及区域淋巴结清扫。虽然肝切除术在T2b期胆囊癌患者中的应用已得到广泛认可，但肝切除范围仍存在一定争议。一些研究认为肝楔形切除术足以达到根治目的；而另一些研究则主张进行更大范围的肝S4b/S5段切除术。 

3胆囊癌扩大根治术

胆囊癌扩大根治术是在标准胆囊癌根治术的基础上，进一步切除胆囊周围受累的肝脏组织和区域淋巴结，甚至包括邻近的器官，以确保肿瘤完全切除，达到R0切缘。扩大根治术适用于侵及周围器官或组织（如肝脏、胆管、十二指肠等）的T3、T4期胆囊癌。这类手术通常包括右半肝甚至右三肝切除、肝外胆管切除及淋巴结清扫，必要时需联合胰十二指肠切除术（Whipple手术）以达到R0切除的目的。 

此类患者就诊时多已有症状，处于疾病的中晚期。鉴于胆囊癌恶性程度高、容易复发转移等原因，单纯手术治疗的效果有限，所以目前胆囊癌扩大根治术仍存在不少争议。D’Angelica等针对胆囊癌切除范围与生存获益及术后并发症进行分析，结果显示扩大范围肝切除与未行大范围肝切除在术后生存时间方面没有差异，但术后并发症的发生率前者显著增高。Reddy等分析了22例胆囊癌患者接受肝切除术的临床结局，其中11例接受扩大肝切除术，所有患者均获得R0切除，结果显示扩大和小范围肝切除术后的并发症发生率、死亡率和长期生存率差异均无统计学意义。 

胆囊颈部或胆囊管癌者，常伴有梗阻性黄疸。对于因肝外胆管受累或淋巴结压迫导致的梗阻性黄疸患者，扩大根治性手术也可能带来获益。在肿瘤侵犯肝外胆管或胆囊管切缘存在肿瘤残留的情况下，应联合肝外胆管切除、胆肠吻合术。对于胆管未受侵犯的胆囊癌患者，常规行肝外胆管切除并不能改善其预后，还会增加手术相关并发症风险。因此，目前对胆管未受侵犯的胆囊癌患者，不主张行肝外胆管切除、胆肠吻合术。 

肝脏联合胰十二指肠切除术（HPD）适用于包括胆管远端受侵、肿瘤侵及胰头或十二指肠，以及无法完全分离的胰头周围淋巴结转移。Mizuno等比较了单独行大范围肝切除术与接受HPD治疗的患者临床结局，其中行HPD者38例，结果显示HPD与术后Ⅲ级或以上并发症和死亡密切相关；单独接受大范围肝切除术者的总生存期比接受HPD的患者更长。文献报道HPD的术后并发症发生率为35%～100%，死亡率为34.2%～47%。鉴于其并发症发生率和死亡风险高，HPD在临床上的使用应慎重，对于年轻且身体状况良好的局部进展期胆囊癌患者可考虑施行，但需要多学科团队的合作以确保手术安全实施。笔者曾为1例局部进展期胆囊癌（T4N1M0）中年女性患者实施了肝右三叶切除联合胰十二指肠切除术，该患者术后恢复理想，术后无任何并发症，术后14天完全康复出院；患者术后无瘤生存时间达18个月，总生存时间长达34个月，可见HPD能够为合适的进展期胆囊癌患者带来生存获益。 

胆囊癌扩大根治术的目的在于彻底清除局部病灶、提高患者的远期生存。然而，该手术难度大，手术并发症风险高，且术后复发率较高。因此，应严格把握扩大根治术的适应证，并需要在经验丰富的肝胆胰外科团队中进行。此外，随着辅助治疗（如化疗、免疫治疗、靶向治疗）的应用，部分患者的术后生存期得到了一定延长，但其远期疗效仍需进一步验证。 

4微创手术在胆囊癌中的应用

近年来，随着腹腔镜及机器人技术的快速发展，微创手术在胆囊癌治疗中的应用越来越广泛。但是，关于微创技术在胆囊癌中应用的安全性和效果仍存在争议，主要围绕以下4个方面：（1）微创手术过程中可能胆囊穿孔导致胆汁外溢、肿瘤播散；（2）微创器械反复进出腹腔所带来的腹腔种植转移以及穿刺（Trocar）孔的种植转移；（3）微创手术在胆囊癌淋巴结清扫、肝切除、胆肠吻合等面临的技术难点；（4）缺乏大宗前瞻性的临床研究证据支持微创技术在胆囊癌手术治疗中的应用。有学者针对IGBC出现Trocar转移进行了系列研究，结果发现IGBC出现Trocar转移的发生率已从18.6%（2000年之前）降至10.3%；而对于术前已知或偶然发生的胆囊癌，开腹胆囊切除术后伤口复发的发生率约为7%，接近腹腔镜术后Trocar转移发生率。Zhao等纳入了20项研究（1 217例患者），评估腹腔镜手术对胆囊癌患者的治疗效果，结果显示腹腔镜组5年生存率显著高于开腹手术组（48.4% vs 38.5%）；虽然腹腔镜组切口复发率显著高于开腹手术组（7.1% vs 4.0%），但两组间总体复发率无显著性差异（44.8% vs 42.2%）。此外，与开腹胆囊切除术相比，腹腔镜辅助扩大胆囊切除术中出血量更少，术后住院时间更短，并发症发生率也更低。Chee等对腹腔镜和机器人手术在胆囊癌治疗中的安全性和可行性进行了荟萃分析，共纳入5 883例接受开腹或微创手术（包括腹腔镜和机器人手术）者，结果显示微创手术是胆囊癌外科治疗的一种安全有效的方法，其远期生存时间与开腹手术相当；与开腹手术相比，微创手术可以缩短住院时间、减少术中失血量。 

近年来随着腔镜技术的快速发展，目前技术方面已十分成熟，在经验丰富的腹腔镜手术中心，腹腔镜胆囊癌根治术伴肝部分切除及区域淋巴结清扫已不再构成挑战。研究表明，腹腔镜胆囊癌根治术所清除的淋巴结甚至多于开腹手术。对于T1期的胆囊癌，腹腔镜手术可获得与开腹手术相似的治疗效果，且术后恢复快、住院时间短、术后并发症少。Vega等针对偶然发现胆囊癌开腹与腹腔镜再次切除术后肿瘤学结果比较，发现腹腔镜再次切除术后的住院时间更短，两组总生存时间无显著性差异，表明腹腔镜再次切除术在肿瘤学上并不逊于开腹手术。 

机器人辅助手术系统具有高清裸眼三维手术视野，器械末端具有仿真手腕功能，使手术者能进行更灵活、更精准的手术操作，有利于实施胆囊癌根治术中的肝切除和淋巴结清扫等操作，有效减少误操作、降低出血风险。机器人手术已在早期胆囊癌的根治性切除中逐渐得到应用，特别是对于T1和T2期患者。研究显示，机器人辅助手术与传统腹腔镜手术在切缘阴性率和淋巴结清扫方面具有相似的效果，但其更精确的操作和较少的并发症使机器人辅助手术在早期胆囊癌手术治疗中的应用愈来愈得到重视。对于局部进展的胆囊癌（如T3期），机器人辅助手术也逐渐被尝试应用，尤其是在需要联合大范围肝切除或邻近器官切除的病例中。机器人系统可提供更灵活、更精准的手术操作，故有助于提高复杂解剖区域的手术安全性和切除彻底性。Wang等比较了机器人辅助和开腹胆囊癌根治术的效果，共纳入353例患者，结果显示，与开腹组相比，机器人组术中出血量减少，住院时间缩短，总体并发症较少；两组在手术时间、术后住院天数、再入院率、主要并发症、术后1年生存率、术后2年生存率和死亡率方面均无显著性差异；提示机器人辅助胆囊癌根治术较开腹胆囊癌根治术具有一定的潜在优势，但还需要大宗前瞻性的随机临床试验进一步验证。

5总结

根治性手术切除在胆囊癌的治疗中占有重要地位，近年来微创手术的应用也取得了一定进展。然而，胆囊癌的早期诊断率低、手术治疗效果有限，晚期患者的预后仍不理想。因此，未来需要进一步探索更有效的以根治性手术切除为基础的综合治疗手段，以进一步提高胆囊癌患者的长期疗效。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241205