2023年欧洲重症医学会更新了对于ARDS的定义，表型以及呼吸支持策略的相关指南。其中，对于ARDS患者呼吸支持策略进行的更新，包括：HFNC，NIV/CPAP，小潮气量通气，PEEP设置，俯卧位通气，神经肌肉阻滞剂，以及体外生命支持（ECMO）。现结合该指南及其他一些专家共识和研究对ARDS的呼吸支持策略进行总结和探讨。

1. HFNC

HFNC可以输送高达60L/min的相对高浓度，且经过加温加湿的氧气，具有冲刷生理死腔，提供一定2023年欧洲重症医学会更新了对于ARDS的定义，表型以及呼吸支持策略的相关指南。其中，对于ARDS患者呼吸支持策略进行的更新，包括：HFNC，NIV/CPAP，小潮气量通气，PEEP设置，俯卧位通气，神经肌肉阻滞剂，以及体外生命支持（ECMO）。现结合该指南及其他一些专家共识和研究对ARDS的呼吸支持策略进行总结和探讨。

程度的PEEP（3-5cmH₂O)的作用。有研究显示，HFNC流量每增加10L/min,患者咽腔PEEP增加0.5-1cmH₂O。在非心源性肺水肿和AECOPD的病人中，强烈建议使用HF替代传统氧疗来降低插管率，但不建议用HFNC降低死亡率。

·HFNC可作为轻度患者（PaO₂/FiO₂为200~300mmHg）的一线治疗手段；

·对于中度患者（PaO₂/FiO₂为150~200mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用1h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气；

·PaO₂/FiO₂<150mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗。

2. NIV/CPAP

对于非心源性肺水肿，肥胖性通气不足或AECOPD导致的AHRF非机械通气患者，与传统氧疗相比，NIV/CPAP能否降低死亡率或插管率？结论是无法推荐。

无创通气能很好地改善急性呼衰患者的低通气和氧合障碍，降低呼吸做功，但是一个普遍的担忧就是可能会延误插管，增加患者死亡率。基于最近的生理研究，指南建议呼吸驱动的强弱可能决定了NIV的使用和成功性。

无创呼吸支持在ARDS患者中的使用一定要密切监测，应及时鉴别出早期失败的指证以防延迟插管，监测指标包括氧合状况，呼吸形态，潮气量，呼吸努力等，以下表格1做了概括：

注：The HACOR score is calculated as the sum of the scores for each individual variable, assigned as follows. Heart rate:≤120 beats/min=0, ≥121 beats/min=1;  pH:≥7.35=0, 7.30–7.34=2, 7.25–7.29=3,<7.25=4; Glasgow Coma Scale score: 15=0,13–14=2,11–12=5,≤10=10;PaO₂/FiO₂ratio:≥201 mmHg=0,176–200mmHg=2,151–175mmHg=3,126–150 mmHg=4,101–125mmHg=5,≤100mmHg=6;Respiratory rate:≤30breaths/min=0,31–35breaths/min=1,36–40 breaths/min=2, 41–45 breaths/min=3,≥46=4

总之，无创呼吸支持允许患者的自主呼吸，可以提高患者氧合能力，但自主呼吸可能会导致延迟插管以及P-SILI,对于轻到中度的ARDS(PaO₂/FiO₂>150 mmHg)，无创呼吸支持似乎是有效和安全的，对于中重度的ARDS，基于目前的研究，尚无结论。

3. 小潮气量通气

强烈推荐使用小潮气量通气策略（4-8ml/kg)能减少ARDS患者的死亡率，ARDS患者通常出现大量肺泡塌陷，肺容积减少，顺应性下降，常规通气策略会导致肺泡过度膨胀和平台压过高，导致呼吸机相关肺损伤。小潮气量通气的主要目标是在安全参数下接受一定的气体交换，如果患者氧合状况可接受，则允许一定的高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可通过增加呼吸频率最大化地降低高碳酸血症的程度，注意不能引发内源性PEEP。6 ml/kg PBW和平台压小于30 cmH₂O可以有效地降低ARDS的死亡率。尽管小潮气量通气证明可使患者获利，但是一项大型的国际临床调研发现其并未广泛使用，只有50%的ARDS患者接受了< 7 ml/kg PBW。ARDS的“baby肺”使可用于机械通气的肺显著减少，表现出呼吸系统的顺应性下降，因此，也有建议潮气量的设定应该由驱动压和顺应性共同决定（(ΔP = Pplat – PEEPor VT/C）。驱动压是ARDS患者最佳的生存预测因子，驱动压增加7cmH₂O与死亡风险的增加有关，驱动压超过15cmH₂O需要尤其注意。

4. PEEP设置

ARDS患者，使用高PEEP/FIO₂策略还是低PEEP/FIO₂策略，能否降低死亡率？结论是无法推荐！中高级别证据显示两者无明显差别。

呼气末正压（PEEP）能使陷闭的肺泡开放，增加氧合状况，防止肺的进一步损伤和肺水肿的加重，但过高的PEEP会使肺过度膨胀，造成肺损伤以及血液动力学的不稳定。有三个大型研究发现死亡率在两组之间均没有明显差别，脱离呼吸机的天数在两组之间也无区别。在使用小潮气量通气的策略时，通常会使用高PEEP改善氧合状况，2014年的两项大型临床试验的回顾性分析显示，ARDS患者中，两个小时内氧合对PEEP有反应性（P/F氧合指数上升超过25mmHg)的患者，相比PEEP无反应而言，高PEEP可以降低死亡率（31% VS 54%），死亡率改善最明显的是对PEEP有反应的重度ARDS患者（氧合指数PaO₂/FiO₂  ≤150 mmHg）。综合分析，PEEP的选择应该取决于多重因素，包括气体交换的情况，血液动力学，肺的可复张性，呼气末跨肺压，驱动压等，有些研究支持对于中重度的ARDS（P/F ≤200 mmHg）应该首选较高的PEEP，越来越多的研究关注在食道压监测指导PEEP滴定，目的都旨在肺泡塌陷和过度膨胀中找到合适的点。 

5. 肺复张

不建议使用长时高水平压力的肺复张手法（时间≥1min；气道压力≥35cmH₂O) 来减少ARDS患者的死亡率（强烈推荐；中级别证据），同时也不建议规律使用短时高水平压力肺复张手法(时间< 1min；气道压力≥35cmH₂O)来减少死亡率（弱推荐；高级别证据）。

为了复张塌陷的肺泡，临床会使用高水平的持续气道正压PEEP，目的是复张ARDS中无气体交换的肺组织，减少肺内分流，改善V/Q，最终改善氧合，之后再进行PEEP滴定，维持肺泡张开，以避免肺泡反复开闭所致剪切伤的发生，亦能够减轻开放区域与实变区域之间牵拉所致的剪切伤，从而减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）。

临床最常用的方法包括：SI法、CPAP法、压力控制通气法和PEEP递增/减法。对大多数患者，复张可以短时间提高氧合，但是，规律的使用并没有减少死亡率，甚至可能带来副作用。肺复张手法可以在滴定PEEP前进行使用，也可以在脱机后因为短时间内无PEEP支持导致肺泡萎陷而表现出血氧饱和度下降的患者中（如更换管道，纤支镜操作后等）实施。关于复张的压力，通常使用35-40cmH₂O的PEEP，压力过低无法达到复张效果，过高压力则存在潜在危害，进行复张操作时，一定要严格遵守操作流程，尤其是出现监护数据明显发生变化时，应尽快判断以及停止操作。例如：

·血流动力学不稳定：收缩压下降小于90mmHg或较基线下降超过30mmHg；

·心率超过140次/分或较基线超过20次/分；

·SPO₂下降至90%或较基线超过5%；

·气压伤如：气胸或纵隔气肿。关于肺复张的持续时间和频次。我们通常不采用更高的PEEP，因为存在潜在危害，尤其是实施时间较长时。最佳持续时间尚未达成共识，通常保持PEEP持续40s。单次手法肺复张似乎不会发生显著的肺泡过度膨胀，但频繁进行手法肺复张则有可能会发生。因此，我们倾向于只做一次手法肺复张，如果观察到有反应性，可以考虑再重复操作一次，但不建议用作规律使用。

6. 俯卧位通气

建议对中重度的ARDS（PaO₂/FiO₂<150 mmHg，PEEP≥5cmH₂O）患者使用俯卧位减少死亡率（强烈推荐；高级别证据），且应该尽早使用，使用时长超过16h/天来降低死亡率（强烈推荐；高级别证据），俯卧位有利于肺内分泌物的排出，同时可以增加患者胸廓的顺应性，复张塌陷的肺泡尤其是位于背侧的肺泡，从而减少分流，改善V/Q比，改善氧合促进CO₂排除，使肺泡通气更均一以减少VILI发生的风险。临床的使用中需要注意一些禁忌症，包括严重血流动力学不稳定，不能耐受俯卧位姿势，腹部的开放伤，骨盆的不稳定骨折，脊柱的损伤和不稳定，对有脑损伤的患者需要监测颅内压等。

7. 神经肌肉阻滞剂

不建议对ARDS患者常规使用神经肌肉阻断剂来降低重度ARDS患者的死亡率。深镇静有时无法改善一些跨肺压高，人机不同步（如反向触发）的问题，中重度ARDS患者需要使用神经肌肉阻断剂来降低患者的呼吸做功，改善人机不同步，但是长时间的使用会带来很多副作用：神经肌肉无力，痰液引流不畅，对膈肌的不良反应，ICU获得性萎缩等。因此，建议应该对极重度的ARDS保留神经肌肉阻断剂的使用，尤其是发病的急性期和有创呼吸机的48h内，但是反对神经肌肉阻滞剂作为日常使用。

8. ECMO

推荐筛选的重度ARDS患者（符合EOLIA试验标准）使用ECMO治疗（强烈推荐；中级别证据）。ECMO可以帮助清除CO₂，减少呼吸机支持水平，降低VILI的风险，尽管有相关理论支持，但由于缺乏临床数据支持EMCO的使用，并且还可能带来一定的副作用，因此，应在极其严重的ARDS患者中保留使用。

此外，2024美国胸科学会更新了成人ARDS管理指南，其呼吸支持部分保留了2017 年指南中：

·对于ARDS患者，建议使用如下机械通气策略：限制潮气量（4-8ml/kg预测体重）和吸气压力（平台压为 30 cmH₂O）（强烈建议，中度证据确定性）。

·对于重度ARDS患者，建议每天俯卧位大于12h（强烈建议，中度证据确定性）。

·对于中度或重度 ARDS 患者，建议不要常规使用高频振荡通气（强烈建议，高度证据确定性）。

相关更新和补充包括：

·建议在筛查选定的严重 ARDS 患者中使用VV-ECMO（条件推荐，证据确定性低）。

·建议对早期重症 ARDS 患者使用神经肌肉阻滞剂（条件推荐，证据确定性低）。

·关于呼气末正压（PEEP），有如下建议：

◎ 建议在中度-重度 ARDS 患者中，在不进行肺复张操作 (LRM) 的情况下使用较高的 PEEP，而不是较低的 PEEP（条件推荐，低度-中度证据确定性）。

◎ 对于中度-重度 ARDS患者，建议不要进行长时间肺复张（LRM）（强烈建议，中等证据确定性）。

参考文献

1. G Grasselli. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: defnition, phenotyping and respiratory support strategies。Intensive Care Med (2023) 49:727–759

2. D Chiumello et al. Respiratory support in patients with acute respiratory distress syndrome: an expert opinion. Critical Care (2017) 21:240 

3. D Luca Grieco et al.Non-invasive ventilatory support and highfow nasal oxygen as frstline treatment of acute hypoxemic respiratory failure and ARDS . Intensive Care Med (2021) 47:851–866.

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