钟兴峰主任：聚焦栓塞诊疗的最新进展，个性化治疗是关键！
时间：2024-12-18 06:02:26 热度：37.1℃ 作者：网络
随着医疗技术的不断进步和临床需求的日益增长，聚焦栓塞诊疗已成为介入医学领域的重要分支，其在治疗多种血管性和非血管性疾病中展现出巨大的潜力和价值。栓塞诊疗技术通过精准地阻断病变区域的血流或功能，为传统手术难以触及或风险较高的患者提供了新的治疗选择。近年来，随着影像学技术的飞速发展、栓塞材料的不断创新以及个体化治疗理念的深入实践，栓塞诊疗也迎来了前所未有的发展机遇。为此，我们邀请到麻城市人民医院钟兴峰主任，围绕栓塞诊疗的新进展和个性化治疗等内容进行经验分享，希望可以为临床医生带来新的启发和感悟。
钟兴峰主任：肺栓塞是临床上的一类常见疾病，是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。因肺栓塞缺乏典型的临床表现，部分肺栓塞患者无任何症状，容易漏诊和误诊，需要临床医生重视。目前，临床上常用的治疗方法分为以下几种：
1.药物治疗：临床上，常用低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、负荷量利伐沙班、负荷量阿哌沙班等药物进行初始抗凝治疗。此处需要注意，如果选用达比加群或依度沙班，应先应用胃肠外抗凝药物至少5天，或者应用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等药物进行溶栓治疗。中高危患者可以先给予抗凝治疗，密切关注病情变化，一旦临床恶化且无溶栓禁忌，则进行溶栓治疗。中危肺血栓栓塞症患者的溶栓问题尚需更多研究进一步探讨。
2.介入治疗：急性高危或伴临床恶化的中危患者，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。
3.手术治疗：急性高危患者，如果存在肺动脉主干或主要分支血栓，或存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效等情况，在具备外科专业技术和条件情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。
新型口服抗凝药物的发展优化为栓塞类疾病的治疗提供了哪些便利呢？
钟兴峰主任：口服抗凝药的发展已历经了一个漫长的过程，华法林一直是治疗肺栓塞等栓塞类疾病的重要药物。华法林通过抗凝作用，使血液在血管内流动更顺畅，减少血栓的形成和阻塞，对心脏瓣膜置换术后的患者等也有显著疗效。然而，在临床应用中，华法林也存在一些不足之处。比如，华法林需要定期监测凝血功能，特别是国际标准化比值，以确保其抗凝效果维持在合适的范围内。国际标准化比值过低可能无法达到抗凝效果，而过高则可能引发出血风险。因此，患者需要频繁复查凝血功能，并根据结果调整药物剂量。这种频繁的监测和调整不仅给患者带来了不便，也增加了医疗成本。
相比之下，新型口服抗凝药物如利伐沙班等具有显著优势。首先，新型抗凝药物的出血风险相对较低，使得医生在用药时更加放心和大胆。其次，新型抗凝药物不需要频繁监测凝血功能，医生可以根据患者的临床表现和其他检测结果（如血管彩超）来判断用药疗程和剂量。这不仅减少了患者的复查次数和医疗成本，还提高了治疗的便捷性和患者的依从性。
对于肺栓塞等栓塞类疾病的患者来说，新型抗凝药物带来了很大的受益。特别是对于因久坐不动或术后卧床导致血流瘀滞而形成血栓的患者，新型抗凝药物能够很好地控制血栓的形成和发展，促进患者的康复。同时，新型抗凝药物的应用也减少了并发症和不良反应的发生，提高了治疗的安全性和有效性。
大数据、人工智能等会对栓塞的研究及临床诊疗带来哪些影响呢？
钟兴峰主任：大数据、AI是当下的热点话题，无论在哪个领域都起到了很大的作用，带来了很大的帮助，医学领域也不例外。具体到肺栓塞这个疾病而言，它的影响主要体现在以下几个方面：
1.提高了诊断准确性和效率：AI尤其是使用卷积神经网络的深度学习技术，在分析医疗影像方面表现出色。通过深度学习算法，AI能够辅助医生识别和分析医学影像，提高诊断的准确性和效率。在肺栓塞的诊断中，CT肺动脉造影是首选的诊断方法。但是，CT肺动脉造影的诊断过程耗时且依赖于放射科医师的专业知识，存在误诊和延迟诊断的风险。而AI技术可以显著缩短从研究完成到放射科医师解读肺栓塞的时间，减少误诊和漏诊。通过大数据分析，可以识别出与栓塞风险相关的重要特征，为临床决策提供有力支持。
2.可以进行风险分层和预后预测：AI技术可以通过分析患者的临床数据和影像数据，对栓塞患者进行风险分层。这有助于医生制定个性化的治疗方案，优化医疗资源的分配。AI技术还可以预测栓塞患者的预后情况，为医生提供关于患者未来健康状况的预测信息。这有助于医生提前采取干预措施，改善患者的生活质量。
3.优化临床决策和患者管理：AI技术可以为医生提供辅助决策支持，帮助医生在复杂的临床情况下做出更准确的判断。例如，在肺栓塞的治疗中，AI可以快速检测阳性肺栓塞扫描，并通过自动化软件与肺栓塞应对团队进行快速通信，为医生提供及时的诊断和治疗建议。还可以优化患者的管理流程，提高医疗服务的效率和质量。例如，通过AI技术对患者进行远程监测和随访，可以及时发现病情变化并采取相应的干预措施。
4.推动药物研发和临床试验：AI技术可以通过分析大量的化合物数据，预测药物的效果和不良反应，加速药物发现和开发过程。这有助于缩短新药上市的时间，为患者提供更多的治疗选择。AI技术还可以辅助设计临床试验，提高临床试验的成功率和效率。例如，通过AI技术对临床试验数据进行实时监测和分析，可以及时发现潜在的安全问题和疗效问题，为临床试验的调整和优化提供依据。
钟兴峰主任：我们常说的深静脉血栓、肺栓塞其实可以视为同一种疾病在不同时期的不同表现。肺栓塞的很大一部分患者是由于下肢静脉血栓形成后，血栓脱落并通过循环系统到达肺动脉形成的，而血栓的形成机制主要有血流瘀滞、内皮损伤和凝血功能异常三种。导致血流瘀滞的因素有很多，比如：
1.久坐（如长时间乘坐飞机或长途汽车）可能导致下肢血液回流受影响，从而增加血栓形成的风险。对于这类情况，建议在旅途中适当活动下肢，如伸展肢体或让足背后屈，通过肌肉的挤压让血液回流更加顺畅，以减少血栓形成。
2.手术也是导致静脉血栓形成的因素之一。手术的体位、术后是否能早期下床活动以及是否及时给予预防措施等都会影响血栓的形成。因此，术后应尽早下床活动，并给予必要的预防措施。
3.一些基础疾病（如心脑血管疾病）也会使血液处于高凝状态，从而增加血栓形成的风险。针对这类患者，应针对基础疾病进行治疗，如给予抗凝或抗血小板治疗，以减少静脉血栓的形成。血管损伤也是血栓形成的一个重要因素，如有创操作（如静脉穿刺或静脉置管）可能导致血管内皮损伤，进而引发血栓形成。因此，在进行这类操作时，应更加仔细，并及时尽早拔除置管以降低血栓形成的风险。
4.还有一些患者血栓形成可能与遗传或基因有关。这类患者往往没有其他明显原因，却突发静脉血栓或肺栓塞。这类情况比较复杂，需要更深入的研究和个性化的治疗方案。
5.药物也可能导致血栓形成，如避孕药的应用可能使血液处于高凝状态。因此，在使用这类药物时，应通过宣教让更多人了解如何减少血栓形成的风险。
总的来说，预防血栓形成或复发的关键在于适量活动以促进肢体静脉流动更顺畅；及时纠正凝血功能异常；控制或减少血管损伤。通过这些措施，我们可以有效降低血栓形成或复发的风险。
钟兴峰主任：医疗领域发展的核心是最大限度地提高患者的治疗效益。因此，无论针对何种疾病的诊断，最终的结果都是为了提高治疗效果，在治疗血栓性疾病方面，尽管我们已拥有多种治疗方法和药物，如抗凝药物、肝素等，它们各有优势，比如价格亲民、疗效确切且经过长期临床验证，但同样存在一些不足，比如出血风险及剂量依赖性等。所以，针对抗凝领域的发展钟教授也提出了自己的期待：
首先，价格合理且可负担是关键。特别是对于伴有多种基础性疾病的静脉血栓患者，经济负担尤为沉重。因此，不论患者还是医生都希望药物价格能处于可接受范围内，以便患者能够长期持续使用。其次，抗凝过程中出血风险的可控性至关重要。抗凝与出血之间存在微妙的平衡，需要维持在一个相对高位但不过高的状态。这样既能确保药物的有效性，又能降低出血风险。未来，我们期待新一代药物能在这方面取得更大突破，让患者和医生在使用时更加安心。最后，减少药物的不良反应也是很重要的考量。除了抗凝作用外，药物还可能对血小板、肝功能等产生不良影响。因此，我们希望这些药物在保持高效抗凝的同时，能进一步降低其他不良反应的发生率，从而让患者在治疗过程中获得最大的收益，同时承担最低的风险。
