前言：过度治疗存不存在？那必然是存在的，只是程度到底严重不严重。医务人员是尽量避免谈及的，这是潜规则、也是医院医疗发展以及目前医疗体制等多方面共同作用的结果。何况有些医疗行为A认为是过度，B认为并不是，而指南的意见模棱两可，所以讲过度医疗往往“没有对错、只是观点立场不同”，所以之前我的微信文章谈及肺结节诊疗过度问题，许多同道是好心提醒的，“得罪同行的事尽量不要做”，确实，大部分都这样，你老另类表现，尤其当位高权重的同行看你不顺眼，能有啥益处呢？当然也有些同道留言，说我是“踩低同行以抬高自己，人品不行”！行不行我不管，公道自在人心。医学需要学习，更需要总结，如果老的理论胭有缺陷和不足，那就得反思、总结、纠偏，总的标准有且只有一个“怎样对患者最有利！”。在肺结节的过度诊疗中，最令我震撼的本来是2020年野外，在某个群里有人发广东某地电视台报道早期肺癌治疗怎么怎么好，早发现并进行了手术治疗，达到治愈的效果。是正面报导，本是好事，但里面内容却是一位年仅24岁的女性，医生先做楔切术中化验是原位癌，医生进一步做了肺叶切除加淋巴结清扫！这要在2010年一点问题都没有，但发生在2020年，那除了震惊、心痛、愤慨，哪有半点欣喜！记得那时候值班，整晚睡不着，索性起来写了一篇微信文章表达气愤之情。但后续收到许多同道好心提醒，认为医患紧张之际，发表不利行业形象的文章要慎重，很快我就听从建议删除了文章。想不到今天又一次类似的事情震惊了我！实在忍不住呀！还是要写一篇文章记叙下这件事。不为针对某个人，也不是煽动患者与医生对立，而是面对这种现象不断发生，真的要有人指出来，提醒结友们注意、也提醒同道们要更加重视磨玻璃为表现的早期肺癌！此重视不是鼓励大家更积极，而是期望大家更保守！

病史信息：

基本信息： 

女性， 32岁。

主诉：

右肺上叶已切除，左肺下叶的结节怎么办？如何处理？手术还是消融？

现病史：

2022年体检发现右肺上叶肺结节，2023年7月切除右肺上叶+淋巴清扫，术中报腺癌，没有区分浸润还是微浸润。大病理微浸润，因为年轻，医生说要多切才保险。左肺下叶还有结节要处理。两份影像资料，2024.1.19日的，还有一个是一年前的，麻烦叶主任对比下结节有无变化，因为之前切的太多了，知道被过度治疗了，心里特别难过，特别焦虑，真不知道接下来该怎么办，想死的心都有了，庸医太多了。

希望获得的帮助：

下一步处理。

影像展示与分析：

先来看术前的影像，是2022年10月时的：

主病灶位于右上叶，位置在肺尖，而且离胸膜近，距离约1厘米。病灶密度淡，没有实性成分，但轮廓较清，瘤肺边界清楚。肿瘤是考虑肿瘤范畴的，但仅从影像上判断，更像不典型增生，最坏原位癌。也未见明显血管进入，更无胸膜牵拉或毛刺等征象，若半年到一年随访也不会延误病情，如果真的思想负担重，一定要开刀，楔形切除就可以，不管最后病理是什么，即使浸润性腺癌贴壁为主型或腺泡型，也是切缘阴性就够了。再高大上点，尖段切除也能接受，但绝不必切肺叶的！

次病灶1：左下叶磨玻璃结节，轮廓清楚，有小空泡征，边上有血管紧贴，但血管无明显异常增粗，灶内无明显血管穿行，也无实性成分。考虑不典型增生或原位癌，不能完全除外微浸润性腺癌，但风险低，能随访。

次病灶2：右中叶磨玻璃结节，轮廓清楚，密度稍高，考虑肿瘤范畴的，以原位癌或不典型增生可能性较大，近期风险也低，位置也不好。若切除要中叶切，不建议干预，可随访。

次病灶3：左下叶微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，风险低，能随访。

总体上，明显的这四处结节均是肿瘤范畴的，但没有一处是有实性成分的，基本上是腺体前驱病变或更早的肺泡上皮增生可能性大，暂无风险，能安全半年到一年随访。多发的磨玻璃结节更不能关键，又年轻。切了还会再长，能熬要再熬下，放平心态，按时复查不耽误预后就可以。

治疗结果：

结友于2023年7月在当地最有名的医院接受了手术，是主任医师与副主任医师一起做的，我看了介绍，都是非常厉害的大专家，都发表许多SCI论文，并有获科技进步奖的。水平肯定都是非常优秀的！

术中快速切片只报腺癌，没有报具体类型。所以医生告诉结友（或家属）“年纪轻，要多切才保险”！所以就切除了右上叶！！！一位年仅31岁的女性，两肺当时明显的结节就有4处，此次做手术的病灶不单密度淡，位置又这么好，居然快速报腺癌就切了上叶！那试问：左下的怎么办？也切肺叶吗？右中叶的怎么办？进展后再切中叶吗？医生当到如此知名的专家，难道就机械的看术中病理结果，腺癌就切叶！不与临床相结合的？不与病人具体情况相结合考虑的？不为患者以后生活考虑谋划的？！

常规病理当然不可能有淋巴结转移！也没有高危亚型，大体就是微浸润性腺癌。姑且认为就是微浸润性腺癌吧，但其实病理也是人看的，换个医生看，或许就又诊断原位癌了！这完全是可能的。

再来看看2024年1月份复查的影像：

病灶有进展吗？与2022年10月时相比，其实都是差不多的。右中叶的还小点了似的。此处我回复结友时没注意到，后来再找，大概就是这处。这从另一个方面也表明如果右上叶的病灶不切除，同样大概率也是相仿的。

我的回复：

唉，太伤心了！为你，也为这医疗体系、为人性、也为广大结友！何时才能不再有这种“不违反指南”的过度治疗呀！你才32岁，又是多发磨玻璃结节，右上的病灶还在这么边上，完全可以楔形切。甚至这种密度根本还没必要干预。从影像上看，就像不典型增生。当然我们只能相信病理是金标准，虽然病理也是人看的，判定也有差异或出入。临床医生以术中快速切片来决定手术方式，特别是当病理科不能够区分病理亚型的时候，一定得结合术前影像特征、恶性程度的判断，综合考虑是否扩大切除范围。绝对不能只要报腺癌，就做肺叶切除加淋巴结清扫。再有要提醒的就是，千万不要认为年纪轻要多切，这是在传统肺癌恶性程度高的时候，因为年纪轻，相对来说恶性程度可能高一些，发展会快一些，所以要更彻底。但是磨玻璃结节绝非一回事！你这次复查的影像提供的不是薄层的，术前的是薄层的。我把术前的其他病灶也标注出来了，这次复查的右侧原来小的那处不明显，可能因为小，也可能吸收了，当然也可能因为结构扭曲异常看不太出来。左侧的病灶目前风险仍然非常低，不需要干预处理，只要常规年度体检复查就可以。其实原来右上的也可以观察随访。唉！！！

后续交流：

结友：好的，谢谢叶主任，只要年度随访就可以了吗？那我每年拿到资料就传给你看，听你的安排。手术后主治医生跟我说，左下这个三个月后就能来处理了，我想说，如果还是报腺癌，难道还要把左下叶切除？庸医，一塌糊涂的庸医团队，还是本地非常知名医院，再也不相信他们了，把我下半辈子坑了！

感悟：

同道是庸医吗？显然不是！不管业务能力、科研能力都是很优秀的！也是某医科大学的副教授，是当地最有名医院的病区主任与副主任医师！我想缺的是“医者的情怀”以及“过于死板不变通的对待肺结节的态度”，但有意还是无心之举，我不知道！但愿没有其他因素在里面。同样的处理，如果放在10年前，甚至5年前，其实也说不上太大的不妥，因为本身有分歧、有争议。但手术时已经是2023年，连指南都说微浸润性腺癌完全切除5年生存率100%！还有日本JCOG系列的研究，都在说磨玻璃肺癌的亚肺叶切除效果并不比肺叶切除差，甚至更优，难道都不学不看的？还是有意忽略，只看滞后指南中的表述“早期肺癌的标准术式是解剖性肺切除术”。

这是2022年版的中华医学会指南上的原则，其实2022年版卫健委版的肺癌诊疗指南中，分期治疗模式里面，也已经把部分肺叶切除加淋巴结清扫也作为推荐了的：

当然不管医学会版还是卫健委版，只要将磨玻璃肺癌与传统肺癌混为一谈，就是与临床实际情况脱节的，是滞后的！不出台专门针对磨玻璃密度为表现的早期肺癌的专用指南，必将使此类“合规的过度治疗”经常发生！叶建明个人平台有限、水平有限、科研能力太菜，无法从学术角度做临床研究或发表重磅论文来改变现状，只能借现如今自媒体宽松的环境做做科普，希望将肺结节的理念推广到更多结友，避免自身利益受到损害。从今天这个病例中有几点应该引起重视：1、医院不是越大越好，医生为病人服务的心不是平台越高越好；2、早期肺癌患者并不是切得越多越安全，当肿瘤惰性，发展缓慢，事实上没有微转移，也没有淋巴结转移时，切多何益？3、早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，不是越年轻越要多切，越要切得更彻底。这个观念也是传统肺癌中得出来的，因为年轻的肺癌恶性程度高，发展快，相对老年人，治疗的彻底性更要紧，而他们的肺功能又吃得消肺叶切除。但在磨玻璃肺癌中，不能这样认为；4、术中无法报具体病理亚型时，是否扩大切除不应该单看是不是肺癌，而要结合术前的影像、病人的年纪、是否多发、病灶位置以及随访过程中进展情况等综合考虑评判；5、含磨玻璃成分的早期肺癌，临床上要淡化病理类型，从密度高低、进展快慢、血管进入与否以及相应血管有无异常增粗等来考虑恶性程度。因为不管原位癌、微浸润性腺癌，或者浸润性腺癌贴壁为主型治疗效果都是非常好，几乎都是100%治愈，何必在意到底类型是什么！

我想等我这篇文章发了，肯定仍会有许多反对的声音。但不说出来是真的难受！这种情况一定要让更多人认识到是不合理的，包括结友，也包括医生同道们。能多一个人看到，并认可我们提的理念，就有可能减少一个病人被过度切除肺叶。与这位结友一样遭遇的在全国又何止她一个！何止几百或几千？医生理念不与时俱进的，何止只有该大医院的这两位老师？捂着不说，看似保护同行，不激化医患矛盾，实则损害更多患者的利益，也透支医疗行业自己的信誉！有问题，正视它、面对它，与时俱进、纠偏纠错，努力朝正确的方向前进，才是正道呀！！！