以前解决不了的，现在通过法律途径可以解决了。

基层医改一路走来历经坎坷，作为这一改革大潮的主体，基层医生深有体会。

年复一年，基层医疗从“创业时代”迈入“体系化时代”。

如今体系化建设初具雏形，但随着体系化发展，基层医疗快步前进的同时，一些新问题也逐渐浮现。

都说“水清则无鱼”，现在水大了、鱼多了，基层医疗原本稳定的生态系统被打破，难免出现一些大鱼吃小鱼的现象。有些地区甚至存在大鱼抱团吃小鱼，这些乱象到底该如何缓解？

01“十四五”城乡新规划，外有乾坤

2月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，就《“十四五”城乡社区服务体系建设规划》（以下简称《规划》）有关情况进行介绍。

国家卫生健康委基层卫生健康司监察专员傅卫指出：“基层卫生健康工作从整体上来说，在全局工作中还是短板弱项，与积极应对人口老龄化、全面推进健康中国建设、全面推进乡村振兴等国家战略的新形势新要求相比，还存在一定的差距。”

短短几句话，道出了基层医改的种种难题。这些问题《规划》都打算怎么解决？一些基层医生心里不免有些嘀咕：“一个《规划》如何解决这么多问题？”

这是个好问题，一个文件再大、再全，都不可能解决这么多问题。况且《规划》是一部提纲掣领的大文件，对于很多细节并未细致解读，这也让一些人对这部文件拿起的时候充满希望，看了半天没太看懂就又放下了。

既然问题都采取抱团的方式出现，解决办法自然也不能单枪匹马。“十四五”的计划国家苦心准备多年，对此早已超前布局，因为这个大问题需要很多解决方案，同时解决很多方面的问题。

下面，基层医师公社就带领大家探一探，看看《规划》背后都蕴含哪些玄机，在文件之外看不到的地方，国家又都做了哪些配套准备。在宏观政策背后，哪些细节是基层医生能够把握的，可以为他人、自己带来切身改变。

02抱团吃小鱼怎么办？从人治转为法治

《规划》的基本原则明确，坚持以人民为中心，坚持人民主体地位，回应群众新期待新需求。

基层医改学者李林认为，基层医生也是人民的一份子，他们的需求同样需要被满足。最为恼人的就是给基层医生发工资的“医保钱”。当一些人管不住自己贪心的时候，法律是现在唯一制衡他们的武器。

下个月，国家会把保护医保基金的武器交给基层医生自己。我国《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》正式出台，自2022年3月1日起施行。

基层医生无疑是最了解医保基金去向的人，也是最容易获得线索的人。只要能提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索，法律会还大家一个公道。

只要举报人实名举报，有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案，决定之日起5个工作日内必须告知举报人。在执法机构同样受到强力监督的今天，很多案件都能得到及时处理，特别是证据确凿的案件，执法机构更是不敢怠慢。

对于是否会暴露的问题，也不必过多担心。并且文件对于举报人信息要求严格保密，经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门还会按规定予以奖励。

“报而不管”的情况全面得到缓解，医改也将进一步提升法治化水平。医改政策的落实，开始紧密联系法律，能够动用医保资金的机构和人员将得到强力约束。

基层医改即需要高层精心设计，也需要基层紧密配合。人民就是江山，医保基金的监管也是一场“人民战争”，推动医改的力量国家已经逐步下放给人民，如果发现问题且有可靠线索，就要拿起法律武器保护自己。

03“三共”原则，把编制差距缩到最小

《规划》明确要共建、共治、共享的”三共”原则，引导市场力量，更好发挥政府作用，构建多方参与格局，让全体人民共享发展成果。

李林认为，“十四五”期间学三明是重头戏。三明为基层带来的最大改变就是，赋予公立医疗机构经营管理和收入分配权。特别是编制为大家带来的困扰，在人多编少的情况下，通过市场化机制解决差距的趋势愈加明显。

用劳动能力衡量医生价值，而不是用“位子”去衡量其价值。强化医疗服务的能力，弱化人员身份的占比，实行以事定费、以费养事、以事定岗和按岗聘用的人力资源管理方式。

长期以来，公立医疗机构编制与福利捆绑在一起，没有编制的情况下，同工不同酬在所难免。而从各省的政策来看，架空编制逐渐成为主流，编制背后的福利与特权需要削减，甚至包含编外的医务人员政治地位、薪酬待遇等方面。

三明医改为这转变带来可能。现在全国各地纷纷出台学三明的文件，将三明市场化机制运作进行复制，如果三明的收入一口价（年薪制)推进速度够快，编制带来的“不平等条约”将进一步被压缩。且国家有专门的督察小组督战，如此各机构内部的改革阻力瞬间变小，医生群体的收入构成和分配也将更加合理。

4解决养老保险，人才队伍全面升级

《规划》明确，要建立岗位薪酬制度并完善动态调整和职业成长机制，按规定参加社会保险（含养老保险）并享受相应待遇。由此可见，“十四五”期间的基层医生养老问题将进一步改善。

同时，为更好的保护基层医师权益，3月1日《医师法》也将正式实施。其中明确在基层和艰苦边远地区工作的医师，按照国家有关规定享受津贴、补贴政策，并在职称评定、职业发展、教育培训和表彰奖励等方面享受优惠待遇。

提供了完善的待遇保障制度，《规划》还鼓励高校毕业生、退役军人到村（社区）就业创业。其实，基层提升人才素质的决心非常大，2020年底全国基层卫生人员超过了430万人，其中执业或者执业助理医师增加到了153万人。由此带来学历、职称、专业结构的飞速转变，为基层注入了强大的活力。

李林表示，《规划》清楚写道，要着力提升基层卫生、医疗保障服务能力，做好传染病、慢性病防控和儿童保健等工作。

这也和我国“2035年远景目标纲要”相呼应，提升医护人员培养质量与规模，扩大儿科、全科等短缺医师规模，人才队伍素质必须过硬。

基层高学历人才不断增多，让临床医生对传染病、慢病等知识体系建设进一步加强，重医疗轻预防的现状也迅速转变。特别是疫情冲击后给行业内带来了集体反思，强化预防为主的理念将更加深入人心。

“十四五”期间基层医疗还有许多期待，《规划》及其配套政策法规，都赋予了基层医生更多的自主权。

只有保障每个人的合法权益不被侵犯，才能让医生在执业生涯中走的更稳、走的更远。

（应受访人要求，文内李林为化名）