中国医疗保险 梦瑶

门诊慢性病、门诊特殊病、门诊规定病种、门诊特定病种、门诊大病、门诊规定病种、门诊统筹病种……

这些看似相差无几，但细究起来又会发现些许差别的概念，其实是我国不同地区对一些医疗费用负担高、诊断明确、有社会影响、能在门诊治疗，在医保统筹基金的可负担范围内受统筹基金保障的疾病（主要为慢性病、重大疾病）或者治疗方式的定义。本文将其统一界定为门诊慢性病和特殊疾病，简称“门诊慢特病”。

为什么说做好门诊慢特病医疗保障工作十分重要？

根据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病不仅是严重威胁我国居民健康的一类疾病，也正在成为医疗资源和医保基金的主要消耗者。而据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，虽然我国居民健康意识逐步增强、重大慢性病过早死亡率逐年下降，但慢病防控工作仍面临巨大挑战。2019年我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。

造成这一现状的因素有很多：

首先，受近年来生活习惯、环境变化的影响，部分慢性病的发病率明显上升。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，糖尿病患病率为11.9%，高胆固醇血症患病率为8.2%，40岁及以上居民慢性阻塞性肺疾病患病率为13.6%，与2015年发布结果相比均有所上升。居民癌症发病率为293.9/10万，仍呈上升趋势。

其次，随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高，重大慢性病过早死亡率逐年下降。例如2019年，我国居民因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等四类重大慢性病导致的过早死亡率为16.5%，与2015年的18.5%相比下降了2个百分点，降幅达10.8%。我国癌症5年生存率在近十年来也已经从30.9%上升到40.5%。

再者，居民人均预期寿命不断增长，慢性病患者生存期的不断延长，加之人口老龄化压力进一步增加，这些因素都将导致我国慢性病患者基数不断扩大。

在这种情况下，一方面应强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，从源头上降低慢性病发病率；另一方面，对于已经发生的慢性病，应推动建立以基层医疗机构为基础的分级诊疗制度，加强医疗保障尤其是门诊保障，降低慢病患者医疗费用负担的同时，提高医保基金使用效率。

门诊慢特病医疗保障管理的四个核心问题

结合各地现有政策来看，门诊慢特病医疗保障管理的四个核心问题分别是病种管理、认定管理、就医管理和结算管理四个方面。其中，病种管理和认定管理分别限定了疾病和患者的准入资格，就医管理则对患者的就医购药行为进行规范，结算管理规定了医保对患者和医疗机构的支付方式。每一方面都与患者个人的医疗费用负担和统筹基金的支出风险息息相关，并会显著影响政策实施效果。

1.病种管理

病种管理即如何界定能够纳入医保门诊统筹支付范围的病种，包括病种类型和具体准入标准。目前各地尚未统一界定门诊慢特病的概念，国家层面也尚未出台专门针对门诊慢特病的医保政策，但绝大多数统筹地区根据本地区实际出台了具体保障范围，其形式可能为在省定病种统一规范的基础上进行增补，或者直接指定地方自行规范。并且由于受到各地基本医保制度结构（如是否全面建立了门诊统筹制度）以及基金承受能力的影响，各统筹地区的病种数量、准入标准都存在差异。

但值得注意的是，目前多数地区对门诊慢特病的管理模式为“按病种保障”，这可能导致一定程度的“病种歧视”。当患者所患疾病未被及时纳入保障范围、但门诊医疗费用仍然较高，不仅会增加患者个人负担，并且有可能诱导更多住院治疗行为的产生，同样不利于医保基金的合理使用。

2.认定管理

门诊慢特病的认定是指由认定机构根据认定标准，通过规定的认定方式，评断参保人员所患疾病是否属于门诊特殊疾病病种以及其能否享受门诊特殊疾病待遇的行为。

各地的认定标准和认定方式都不统一，但总体来看大致可以归为几类。其中认定标准大致可以分为有定性和定量两种表述方式，定性表述仅对病种的鉴定标准做笼统描述，而定量表述还会在此基础上增加临床指标等具体的定量规定。认定方式则通常包括以定点医疗机构为主的分散认定和以医保经办机构为主的集中认定。前者在实践中效率更高，并能保证认定结果的权威性，后者能够避免认定造假；加强医保部门对门诊慢特病的管理。两者各有优劣，并不能说哪种方式一定更合理，而随着近两年各地不断优化医保经办服务，目前已经部分统筹地区实现了两者的有机整合，建立了“分散认定为主、集中认定为辅”的综合认定方式，并借助互联网手段，通过患者线上提交资料、专家线上认定的方式提高认定工作的效率和便捷性。

3.就医管理

从各地具体实践来看，门诊慢特病的就医管理一般实行凭证就医、定点就医。其中凭证就医要求参保患者具备门诊慢特病待遇资格后，需要在就医购药时出具相关凭证才能获得待遇；定点就医则指要求门诊慢特病患者应当在医保部门指定或者自己选定的定点医药机构获取医药服务。这种管理方式一方面能够对患者就医行为进行规范，另一方面也能够更好地控制基金支出风险。

此外，近两年迅速发展的“互联网+”为门诊慢特病就医管理提供了新思路，尤其在新冠肺炎疫情之后，越来越多的地区探索实施基于互联网的管理模式，如支持互联网医疗机构针对部分病程较稳定的门诊慢特病开展线上复诊，并将线上复诊的诊查费、药费纳入医保支付范围，实行门诊慢病处方外配，送药上门。这些举措为广大门诊慢特病患者的就医购药提供了极大便利。

4.支付管理

支付管理主要包括支付范围和支付方式两方面。支付范围上，各地一般要求参保患者的诊疗、检查、用药必须在基本医保三项目录范围内，且属于门诊慢性病治疗、检查所必需的，医保统筹基金才给予支付。支付方式上，主要有按项目付费和按病种定额付费两种。其中按项目付费属于较传统的支付方式，一般针对所有门诊慢特病统一设置起付线、报销比例和封顶线；按病种定额付费则是根据病种分别设定标准待遇，如分别针对高血压、肾透析设置不同门诊医保支付限额。此外，部分地区还会要求参保患者先使用个人账户中的资金支付，待账户资金使用完后方可获得统筹报销。

由于基本医保实行属地管理，地区间经济社会发展水平、基金承受能力、人口老龄化程度、医疗资源供给等差异较大，导致各地医保筹资和待遇政策设置等存在差异，对门诊慢特病的支付管理有较差差异，实际产生的保障水平难免参差不齐。但很多地区已经开始在现有制度框架下探索优化支付管理，以进一步降低患者医疗负担，如根据医保基金可承受水平、医疗技术发展水平定期调整一些病种的报销标准；或对门诊慢特病的医保支付参照住院管理，提高报销比例等。

加强门诊慢特病医疗保障，未来还可以做什么

国家高度重视减轻门诊慢特病患者的医疗费用负担。一是普遍开展门诊慢特病保障。在做好住院医疗费用保障的基础上，指导各地根据医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付。二是健全和完善普通门诊统筹。居民医保已经普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围。推动建立健全职工医保普通门诊统筹，一方面要求“逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障”，另一方面鼓励“逐步由病种保障向费用保障过渡”。三是加强门诊用药保障，切实解决患者用药需求。定期调整医保药品目录，将更多慢性病、重大疾病用药纳入医保药品目录；实施抗癌药谈判、药品集中招标采购政策，以量换价，优先选取常用药、慢性病用药，大幅降低药品价格，进一步减轻患者用药负担。

不过，面对当前复杂的慢性病防治形势，加强门诊慢特病医疗保障无疑是一项长期工程，任重而道远。从医疗保障部门的角度，未来还可以：1.加强顶层设计。从国家层面出台文件，明确门诊慢特病的内涵定义、基本原则、待遇保障范围、经办管理规定、监督管理要求以及系列配套措施等内容，加强地方管理，促进碎片化政策渐进式融合发展。2.完善门诊慢特病支付方式，探索实施门诊慢性病以按病种付费，进一步规范诊疗行为，提高医疗质量和医疗效率；探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费，推动实现医疗服务模式由疾病治疗模式向健康管理模式转移。3.借助医保信息化助力门诊慢特病管理，加快实施统一的医保门诊慢特病病种编码标准，实现医保信息互联互通、信息互认，为开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算奠定基础。