3月1日，2020版国家医保目录开始在各地落地执行。

从“进入国家医保药品目录”与“患者可以在门诊使用和报销”之间，还有比较多的环节，通常称之为报销政策落地。

对医保目录的落地执行，相关企业非常关注，国家医保局也很重视。在国家医保局2021年工作要点里明确：“抓好2020版医保药品目录落地落实，组织开展谈判药品落地监测工作”。

本文介绍分析了丙肝药物进入2019版国家医保目录后，这一年多的落地情况。国谈丙肝药物的报销政策落地，有其特性，也有其他国谈品种落地时的共性问题。

这过程有哪些常见问题？目录动态调整制度建立以后，国谈药物报销政策落地有哪些特点？省级医保部门通常在其中起到什么作用？部门间沟通合作现状如何？

2020版国家医保目录的政策落地过程中将遇到哪些情况？国谈丙肝药物过去一年多的经历，可能有助于你下一步判断。

慢性丙型病毒性肝炎（以下简称：丙肝）是一种严重威胁大众健康的传染性疾病。丙肝患者20年内发生肝硬化的概率为5-15%，进展为肝硬化的患者每年3-4%发生失代偿肝硬化，2-4%发生肝癌。

丙肝的传统治疗方式是注射干扰素联合口服利巴韦林，疗程长，副作用大，适用患者人群窄，治愈率低。2017年以来，得益于我国药品审评审批制度改革，多款丙肝直接抗病毒药物（direct-acting antivirals, DAAs）获批上市。这些药物疗程短（12周），治愈率极高（95%以上），副作用小，适用几乎所有丙肝患者，国内外丙肝治疗指南也一致将它们作为丙肝治疗的一线推荐。通过国谈进入2019版医保目录的这三款药物，即为其中的重要代表。

2019年年底，时任吉利德科学全球副总裁、中国区总经理罗永庆，在刚刚结束医保谈判后被媒体访谈时，坦诚地说，很累。

当年的医保目录谈判，丙肝药物是各方关注的焦点之一。

经过专家评审、投票遴选、跟企业确认谈判意向后，4家企业的6种药品进入最后谈判。其中，对于适应症为“治疗基因1b型慢丙肝的治疗方案”采取竞争性谈判，治疗方案价格最低的两个组合纳入医保报销。最终有3种药品谈判成功，分别是吉利德公司的来迪派韦索磷布韦（吉二代，商品名：夏帆宁）、索磷布韦维帕他韦（吉三代，商品名：丙通沙）和默沙东的艾尔巴韦格拉瑞韦（商品名：择必达）。三款丙肝药物平均降幅约为85%。

经过国谈进入医保目录是一款药物提高可及性的第一道槛。跨过这道槛，到真正惠及患者，还有一段距离。

丙肝药物迅速落地的重要前提：

分类落地的政策体系

经过国谈进入2019版国家医保目录的几款丙肝药物，落地的总体情况都良好。

截至目前，在北京、天津、上海、重庆及浙江、四川等20个省（区市），全省域范围已实现门诊报销政策落地（暂不考虑报销额度和报销比例）；河南、黑龙江等省（区市）大多数地级市，以及个别省的少数地级市，共131个地级市（占比89%），实现了门诊报销政策落地。

国谈丙肝药物的迅速落地，有一个重要前提：部分省份正逐步建立、完善国谈药物报销落地的政策体系。

四川、湖南、贵州等省基于2017至2019国谈和肿瘤药物专项谈判的报销政策落地探索经验，逐步构建起了国谈药物“分类落地”的政策体系，包括：

一是逐步完善慢性病特种病门诊报销病种；

二是国谈药物中具备“价格较高、用药人群特定、用药停药指证明确”特征，但无法对应到现有门诊特定病与门诊慢性病的药物，省级医保部门筛选品种范围，组织专家制定疾病认定标准，各统筹地区根据基金状况确定报销比例，兼顾政策相对统一性和各地基金承受能力。

部分省市创新的支付方式

进一步提高丙肝药物可及性

丙肝及其诊治有其特点：

一是容易确诊，诊疗路径清晰，疗程固定，不易滥用，便于费用测算和监督管理；

二是丙肝DAAs药物有极高的治愈率，尽早发现并治愈丙肝，可以从总体上减少疾病负担，有显著的社会经济学价值；

三是发病隐匿，需要医疗机构积极主动地发现并治疗患者。

浙江、天津等采取门诊单病种付费，将丙肝确诊检查费、诊疗费、药费、随访管理费打包，定点医院和定点药店为参保患者提供诊断、治疗、药品保障、治愈随访等全流程管理服务。

同时，这种支付方式也鼓励定点医疗机构在院内发现和转诊治疗丙肝患者，并力所能及到社区开展高危人群筛查和规范治疗工作，起到医疗机构内“微清除丙肝公共卫生危害”的作用。

医保目录每年调整一次

对国谈药物落地提出更高要求

各省市医保目录制订的流程，一度是“先制定国家目录，各省增补形成省目录，再逐步贯彻实施”。而现在，这一流程不再。

2020年7月，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》。其中提到：“国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。”

“原则上每年调整一次”把报销落地变成年度常规工作，这需要一套完备的政策措施来保障。

国家层面明确制度的主要框架，各地因地制宜配套措施。

需要明确国谈药品落地实施的主体，行政和经办各司其职，协调配合；明确落地实施的方法，对国谈药品进行分类落地实施：一方面要逐步完善现有的门诊报销病种，另一方面也要考虑无法对应到门诊报销病种的国谈药物；明确落地实施中省级和地市级统筹地区的调整权限，保障基金可持续即参保人员合理负担水平；明确定点医疗机构、定点药店在认定参保人员资格、便利患者购买与使用的流程。同时，要加强监管，保障基金安全。

省级医保部门作用可能会更强化？

随着医药科技的进步，更多精准的靶向药以及多适应症的药物出现，医保药品目录的管理也越来越精细化。同时，基本医保省级统筹是医保制度发展完善的方向，“省内无异地就医”是提高制度公平性、提高医保基金效率、解决绝大多数异地就医问题的有效手段。基于以上两个因素考虑，省级医保部门需要责无旁贷地发挥在国谈药物报销落地中的枢纽地位和关键作用。

简单转发国家文件，请各统筹地区自己定的做法，已经无法满足实际工作需要，会给未来的省级统筹造成诸多障碍。

四川、湖南、广东、贵州、吉林、陕西等省份在这方面进行了探索，积累了经验，主要包括：组织专家制定与国谈药物对应的疾病认定标准、用药停药标准；行政和经办沟通协调，明确分类支付政策，明确患者申报、管理、报销流程，对病种或药品进行统一编码和信息化；为统筹地区提供费用分析和基金安全监控的指标体系和工具包。

医保部门之外，还需要哪些支持？

世卫组织提出，要在2030年前消除病毒性肝炎这一重大公共卫生威胁。经过多年努力，中国甲肝的报告发病率降至历史最低水平，乙肝疫苗覆盖率和首针及时接种率已达到世界卫生组织提出的目标。丙肝的防治问题，正引起越来越多的关注。

目前，浙江宁波、福建莆田等少数地方，在地方政府的统一部署下，医保与卫健、疾控有比较好的沟通和配合。

丙肝作为重大传染性疾病，科技进步带来可以治愈的药物，“治愈个案”与“清除疾病威胁”之间长路漫漫。不仅需要各级医保部门的重视和支持，还需要各级卫健委和疾控机构的积极行动，包括：加强宣传，提高疾病认知；高危人群和重点地区筛查，积极发现患者；明确诊断，规范抗病毒治疗；落地报销政策，解决疾病负担。