前言

支原体（Mycoplasma）是一类没有细胞壁、具有高度多形性、能通过滤菌器、可用人工培养基培养增殖的最简单的原核生物之一。目前，已经发现至少有16种支原体能寄居于人体，７种为条件致病菌，其中以解脲支原体（Ｕｕ）和人型支原体（Ｍｈ）最为常见。在人类，支原体和脲原体是黏膜相关性的，主要寄生在呼吸道和泌尿生殖道，偶尔穿透到黏膜下层侵入血液并播散到全身各器官和组织，引起感染。

近几年越来越多报道引起其他组织和器官感染，如创伤感染、产后术后感染、支原体菌血症、关节炎和神经中枢系统感染等，甚至导致更为严重的疾病[1]。因人型支原体感染关节少见且支原体因缺乏细胞壁的特殊结构，常规培养不易生长，涂片染色不易上色观察，容易漏检引起感染无法及时控制等问题，故本文报道了1例人型支原体引起关节感染的检测与诊治。

案例经过

现病史：患者，女，63岁，“类风湿关节炎、干燥综合征”病史10年，未规律随访，不规律服用药物治疗，症状反复，逐渐累及双肩、双肘、双膝、双踝及双足各趾跖关节，并出现多关节畸形改变。入院3天前无明显诱因再发双膝关节肿痛加剧，活动受限，伴发热，无畏冷寒战，无尿急尿痛，无腹痛腹泻等不适，自服“西乐葆”后热退，但仍双膝肿痛明显。

既往史：半年前于诊断为“2型糖尿病”，目前规律口服“二甲双胍、格列齐特”降糖治疗，监测血糖控制于6.0mmol/L左右。否认有“冠心病、糖尿病”等病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

查体：T：36.5℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：101/67mmHg；双腕僵直，关节无肿胀，无压痛，关节活动受限，腕屈试验弱阳性。双手指尺侧偏斜，近端指骨掌侧半脱位，双手呈“天鹅颈”和“钮孔花”畸形，双手指间关节无肿胀，轻压痛，关节活动稍受限。双膝关节明显肿胀，局部皮肤无发红，皮温稍高，压痛，关节活动受限，浮髌试验阳性。双呈“爪形”足改变，各趾跖关节无肿胀，无压痛，关节活动受限。余肢体关节检查未见明显异常。

实验室检查：血常规示WBC6.66×109/L；N55.60%；RBC 5.29×1012/L；HGB 159g/L；HCT 47.30%。生化示ALB 30.7g/L；GLB 42.1g/L；A/G 0.7；AKP 206U/L；GGT 51U/L；ALT 56U/L；CK 19U/L；LDL-C 1.79mmol/L；GLU 9.07mmol/L；BUN 8.2mmol/L；Mg++ 1.26mmol/L。ESR 70mm/h；RF 4.8U/mL；CRP 201.62mg/L；PCT 1.25ng/ml；CCP正常。自身抗体检查示ANA阳性(+)；ANA-HX1着丝点型；ANA-DD11：320；CENPB 阳性(+++)；Histones阳性(+)。关节液常规检查示关节液外观乳白色，浑浊，WBC 159.52×109/L；N 86%；TP 47.4g/L；GLU 0.20mmol/L；LDH 4381U/L；乳酸13.44；SAA 100.9mg/L；ADA 123.3U/L。

影像学检查：X光线示双手、双腕关节、双膝关节符合类风湿性关节炎改变。MRI检查示双膝关节符合类风湿性关节炎改变，双膝关节大量关节腔积液，考虑合并感染性关节炎。

微生物检查：入院后，在使用抗生素前采集血培养2套。同时送关节液细菌培养，将关节液注放双相血培养瓶中，24h后观察上清液无明显浑浊，固相培养基上未见明显菌苔形成，抽取上清液涂片革兰染色，镜下未见细菌，同时将上清液盲种于血平板，培养48h后隐约可细小菌落生长，涂片革兰染色，镜下无见明显细菌形态。结合患者膝关节MRI检查提示感染性关节炎，血清CRP、PCT及关节液中白细胞计数、葡萄糖测定、乳酸测定、淀粉样蛋白A等指标，考虑为支原体感染的可能性大，将血平板上可疑生长物改用支原体培养基培养；24小时后提示人型支原体生长，继续观察血平板可见大量的针类样大小的菌落形成（图1），同时改用瑞氏染色延长至15分钟，镜下可见红色不定形细菌菌体（图2），经基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）鉴定为人型支原体（Mycoplasmahominis）。

图1 血平板培养72h，人型支原体菌落形态

图2 瑞姬氏染色15分钟，人型支原体镜下（10×100，油镜）

为进一步确认，风湿科医生再送检双侧膝关节液微生物检查。本次检测方案改用关节液12000r/min离心10min后接种支原体培养基，同时按说明书进行支原体药敏试验。48h后报告人型支原体生长，对美满霉素、壮观霉素、多西环素、交沙霉素4种抗生素敏感，环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素为耐药（图3）。

图3 关节液支原体培养与药敏检测结果

全血培养七天后未报阳，将其盲种至血平板4天后仍未见生长现象。

考虑人型支原体生殖道黏膜来源可能性大，因此建议送检阴道分泌物进行支原体培养和鉴定。2022-05-25：将阴道分泌物接种至支原体培养基中，培养72小时后可报告解脲脲原体+人型支原体（如图4），同时报告药敏结果。

图4 阴道分泌物支原体培养与药敏检测结果

治疗过程：

5月17日，经验性使用头孢曲松+左氧氟沙星；

5月23日，根据药敏结果选用多西环素（口服）；

5月26日，风湿科转入外科；

5月27日，行“双侧膝关节感染灶扩创+筋膜组织瓣膜成型+VSD负压引流术”

5月30日，多西环素（静脉注射）；

6月2日，多西环素（静脉注射）+左氧氟沙星；

6月9日，多西环素（口服）；

6月13日，行“双膝关节病灶二期清创缝合+筋膜组织瓣成型术”；

6月17日，出院并继续口服多西环素片抗感染治疗。

图5 治疗过程与炎性标志物水平变化

案例分析

临床案例分析

患者中老年女性，类风湿性关节炎病史长，长期服药免疫抑制药物治疗，机体抗病能力差，出现急性双膝关节肿痛，膝关节穿刺抽液培养，检出人型支原体，膝关节感染明确。经积极抗感染治疗，但患者关节症状缓解不理想，药敏试验提示对多种抗生素耐药，治疗较为棘手，因此组织风湿科、关节科、运动医学科、外科、药学科、检验科等多学科联合会诊。

综合各科会诊意见考虑患者关节人型支原体感染较为明确，骨科及外科医生建议关节穿刺冲洗减菌减毒，全身用药根据药敏试验敏感药物治疗，并加强控制血糖，调节酸碱平衡及电解质平衡。可多次关节液培养，并完善血培养、阴道分泌物培养等明确感染源，除外其他关节或腔隙是否存在感染可能。患者年老、长期免疫药物治疗，机体状态差，抵抗力弱，可考虑中药辨证用药辅助抗邪，提升正气，提升机体抗病能力。若关节症状控制不理想，可考虑外科手术探查病灶清除+引流处理。

检验案例分析

在本案例中，结合患者临床表现，血清CRP、PCT等炎症指标升高，影像学特点，提示双膝关节感染。本案例中采用双向血培养瓶对关节液进行培养，24小时后进行盲传，转种至血平板上48h后未见细菌，即考虑可能存在难培养细菌。患者在入院后第一天即用广谱抗生素进行治疗，治疗效果不明显，所以当培养第三天血平板上长出细小针尖样的菌落，且涂片染色效果观察不好时，就敏锐的察觉到可能是支原体感染。

因为支原体缺乏细胞壁，故作用于细胞壁的抗生素，如β-内酰胺类抗生素均无效，应首选通过抑制蛋白合成和核糖体翻译产生抗菌作用的大环内酯类或四环素类抗生素。在患者的细菌鉴定结果和药敏结果出来之前，根据经验判断提早改变了患者的治疗方案，患者的感染情况及时得到了控制。

知识拓展

人型支原体引起的生殖道外相关感染主要有脓毒性关节炎、关节置换后假体关节感染、创伤和免疫抑制药物；中枢神经系统感染包括脑外伤后的脑脓肿和脑膜炎；人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎；移植后和手术后脓肿形成。

Haier报道了类风湿关节炎（RA）患者周围血液中有较高比例的支原体感染，并提出支原体感染可能是RA发病过程中的一个辅助因子，其关节液支原体阳性率明显高于骨关节炎患者和痛风性关节炎患者[3]。人型支原体感染的绝大多数患者有发热和白细胞增多，感染局部多数有疼痛、红斑和排脓。培养到人型支原体的伤口引流物、关节液标本，几乎均为脓性（93%）[4]，与本案例临床特点相符。

案例总结

人型支原体是唯一能在普通细菌培养基上生长的对人有致病性的支原体，但针尖样半透明的菌落很容易被忽略，根据常规的细菌培养报告时限，培养基很可能在人型支原体生长所必需的时间之前被弃掉了，因此，当患者有明显感染表明，影像学、血清炎症标志物支持感染时应当延长培养时间，若血平板上出现针尖样的微小菌落时，革兰染色不着色的可作为可疑支原体的线索，此时应改用瑞姬氏染色并延长染色时间，同时刮取菌落改用支原体培养试剂继续培养。

临床常用的作用于细胞壁的广谱抗菌药物对其无法覆盖，这就导致了其在诊断和治疗方面均具有一定难度，临床极容易出现延迟诊断和无效治疗。不过这也给了我们一个提示，如若患者相关检查指标高度提示感染但培养阴性，且用常规β-内酰胺类药物无法初步控制感染时就要有意识到可能是支原体感染。

敏感度更高的PCR法或宏基因组二代测序技术（mNGS）是检测人型支原体的有效补充，特别是疑难感染和重症感染病例。

本例患者自泌尿生殖道中培养出人型支原体，考虑到支原体的粘膜相关性，经泌尿道逆行感染至关节是引起本次感染性关节炎最有可能的危险因素，因此增加患者阴道分泌物支原体培养。患者送检的4瓶血培养结果均为阴性，有相关文献报道，有一例支原体血流感染患者住院期间共送检8瓶血培养，其中仅有1瓶阳性，其他7瓶报阴性后经接种培养基后只有2瓶有人型支原体生长，可见人型支原体的血流感染具有隐匿性和难以检出的特点[5]。自正常的无菌体液或组织分离到任何量的人型支原体，都可能与疾病有关[6]。由于患者的泌尿生殖道中培养到了人型支原体和解脲脲原体，但是患者并无泌尿生殖系统相关的感染症状，因此应将疾病的症状体征作为判断感染存在的前提，否则应以携带者对待[7]。

治疗上，本病例选用敏感的多西环素，同时外科病灶清除+引流术，患者血清炎症标志物稳步下降，住院治疗1个月后顺利出院。

专家点评

许超尘 泉州市正骨医院风湿科主任医师

该患者系长病程类风湿关节炎患者，长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂治疗；机体存在免疫功能紊乱，又合并糖尿病，故容易发生机会性感染。虽然其血常规及关节局部体征不典型；但是，临床医生根据血清炎症标志物CRP、PCT、血沉明显升高，关节液的外观改变及关节液生化指标变化，高度怀疑存在关节感染的可能；与检验科医师充分沟通，在普通细菌培养阴性的情况下，及时改用支原体培养基培养；从而及时发现了人型支原体生长，为临床治疗提供了强有力的支持。本例患者的诊疗过程给我们的启示，长病程类风湿关节炎患者，尤其是合并糖尿病的患者，由于免疫功能紊乱及长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂治疗，容易并发机会性感染；临床诊疗过程中应提高警惕，避免漏诊或误诊。

参考文献

1.吴开进，赖昌生.人型支原体泌尿生殖道外和肺外感染诊断研究进展. 中国真菌学志，2017，12(2)：111-113.

2.王广芬，王福斌，陈剑明.相关感染实验室项目在感染性关节炎中的临床应用分析.中国卫生检验杂志.2020.Vol．30，No．18临床检验.1004-8685(2020) 18-2238-03.

3.Horowitz S”Evinson B”Borer A？et al．Mycoplasma fermentans in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides．J Rheumatol”2000”27：2747-2753.

4.Madoff S，et al.人型支原体引起的成人泌尿生殖系以外的感染.国外医学内科学分册.1989-16-09.

5.吴丽莎， 朱红军， 陈乐川. 神经外科术后人型支原体血流感染一例[J]. 中华临床感染病杂志， 2016， 9(6)：3.

6.欧内玉. 人型支原体血流感染及其他部位感染的研究[J]. 医学检验与临床， 2016(2)：3.

7.蒲海， 金婷婷. 解脲脲原体与人型支原体感染检测的临床意义[J]. 河北联合大学学报：医学版， 2013， 15(5)：2.