李桂玲谈青春期子宫内膜异位症的治疗
时间：2023-02-22 21:47:34 热度：37.1℃ 作者：网络
子宫内膜异位症是一种渐进性疾病，长期随访发现诊断时疾病的临床期别与以后的生育能力成反比。所以早期诊断和合适的治疗对青春期EM患者显得尤其重要，这可以阻止病程的进展和防止以后的不育。
对于青春期EM的治疗，以往主要从成人的研究中推论，直接或间接地应用于青少年患者。治疗的主要目的是减轻疼痛、阻止病情进展、保留生育功能。治疗方法与成年妇女比较相似，主要涵盖了期待疗法、激素治疗、手术治疗等。最重要的是早期诊断，尽早干预，阻止疾病进展，减少对生育功能的影响。青春期EM的最佳治疗方案目前仍有争议。
目前认为该类患者宜行腹腔镜检查明确诊断的同时给予治疗，术后辅助以药物治疗(包括止痛药物)，以减少复发，并根据青少年的特点进行心理治疗和教育。对合并有梗阻性生殖道畸形的青春期EM患者，应及时进行生殖道成形术，解除梗阻。建立正常经血通道后，子宫内膜异位病灶可自行减轻甚至消失，且多不易复发。因此，对于慢性盆腔痛、痛经或有盆腔包块的青春期患者，认真进行盆腔检查，并注意子宫、附件、子宫直肠陷凹及宫骶韧带的情况，以及是否合并生殖道畸形。一旦确诊生殖道畸形合并青春期内异症，应尽早手术解除引起内异症的病因，努力保护青春期少女以后的生育功能不受影响。对于无生殖道畸形的慢性盆腔痛、痛经或盆腔包块的青春期患者，腹腔镜是首选的检查和治疗方法，腹腔镜手术创伤小，术后盆腔粘连轻，是目前公认的子宫内膜异位症的确诊方法。因此，对于青少年患者，腹腔镜下诊断、治疗是最佳手术方式。具体的手术操作与成人 EM 的手术相同，如电灼盆腔小的异位病灶、分解粘连、剥除囊肿等，并尽可能地保留生育功能。但腹腔镜所采用的电切、电凝等操作容易对卵巢组织造成损伤。因此，应注意小心剥离异位囊肿壁，尽可能多的保留正常卵巢组织，尽可能少地用电凝止血，采用缝合止血，从而减少对卵巢组织的损伤。开腹手术常采用锐性分离，缝合止血，因而对卵巢功能的影响多较小，但缺点是手术切口大，术后容易引起盆腔粘连。因此应权衡利弊，根据患者具体情况，确定最佳手术方式。对轻微子宫内膜异位症或异位囊肿剥离时破裂者，术中采用大量生理盐水冲洗腹腔，有利于改善盆腔微环境，减少术后复发。
青春期EM患者术后需用药物来控制疼痛、抑制激素分泌，从而延缓病程进展，减少复发，用药通常需要持续至完成生育功能。选择药物时须考虑患者的年龄、症状的严重程度、疾病的分期等。常用的术后治疗方法如下：
1.口服避孕药(OCP)：是治疗青春期 EM 患者的一线药物，对于不足16 岁的 EM 患者是安全和有效的。连续应用雌、 孕激素，可导致闭经和异位内膜病灶的蜕膜化，使患者的疼痛改善 ,且副作用较小。OCP常和非甾体类消炎药物联合应用，多能很好地控制 EM 相关疼痛。因其使用方便、疗效肯定，对青少年的身高、体重、体重指数 (BMI) 以及近期体脂百分比无明显影响，故无使用期限，可连续或周期性服用。它最常见的副作用是不规则的阴道出血，多较轻微，停药后多消失。常用药物有达英-35、妈富隆等。
2.孕三烯酮：能直接作用于异位病灶，使之萎缩、退化，痛经等症状明显缓解。其治疗子宫内膜异位症痛经症状效果明显，且不良反应比达那唑小，故可应用于青春期EM患者。
3.达那唑：虽然达那唑对于EM患者痛经症状效果显著，但因其有明显的雄激素样作用，包括体重增加、多毛、痤疮、向心性肥胖等副反应，常不被青春期EM患者所接受，所以青春期EM患者不建议应有达那唑。
4.孕激素：孕激素类药物副作用小，是青春期 EM 患者长期治疗的好选择，其中甲羟孕酮 (Medroxyprogesterone , MPA) 最常用。然而研究表明[17]，MPA与联合应用口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 ( gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)及止痛药物相比，其耐受性最差、止痛效果最差，故不被推崇。
5.GnRH-a反加疗法：GnRH-a 是目前公认的治疗成人EM最有效的药物，用于青春期 EM 也有很好的疗效，但由于其主要的副作用是引起骨密度的改变，对于尚未达到骨密度峰值的青春期患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此对于GnRH2-a的应用应采取审慎的态度。对避孕药无效的患者可用 GnRH-a加反加疗法，即同时给予妊马雌酮 0.625 mg加甲羟孕酮 2 mg 1次P d或17 -α异炔诺酮2.5 mg 1次P d，以防止骨质丢失。目前许多研究提出，GnRH-a联合反加疗法可降低不良反应，而且不影响疗效。GnRH-a可造成药物性卵巢切除，对异位内膜有明显抑制作用，但不能完全消除异位灶，停药后可能复发，亦证实了内异症症状顽固，需要长期、反复进行药物治疗。因此建议，对 ≤16 岁的青春期 EM 患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案，> 16 岁的 EM 患者可考虑使用 GnRH-a，但疗程不宜超过三个月。
6.其他药物：近年来卡介苗 (BCG) 的免疫治疗研究，使之有望成为子宫内膜异位症治疗的新方法。BCG可通过直接抑制子宫内膜细胞的种植，增强子宫内膜、子宫肌层和局部淋巴结的体液和细胞免疫功能，增强外周血单核细胞介导的杀伤细胞对子宫内膜基质的杀伤作用，而达到治疗内异症的目的。但仍需进一步的动物实验和临床研究，同时需要注意应用BCG存在的一些潜在问题，如可以引起BCG脓毒血症，虽然发生率低，却有一定致死率;此外BCG还能引起炎症反应。另有研究发现，干扰素作为重要的免疫调节因子可抑制子宫内膜细胞的增殖、抑制新生血管的形成、增加巨噬细胞的活性、增强机体对异位病灶的清除能力，对于治疗子宫内膜异位症具有可行性，仍待进一步研究。
Ballweg强调了对青春期EM的心理治疗，即抓住青少年的心理生理特点，给予鼓励、安慰等心理支持。Greco认为青春期EM 药物治疗配合认知-行为疗法、物理疗法等多种方法的综合应用，可以缓解青春期EM患者的下腹痛症状，从而提高其生活质量。
总之，青春期 EM 发病率类似于成人，是多因素疾病，尚无哪一种学说能解释所有的青少年患者的发病。临床症状多为非周期性腹痛或周期性下腹痛，而腹腔镜下表现多为红色病变等非典型病变。对于慢性腹痛及痛经的青少年应尽早就医，对可疑子宫内膜异位症者应尽早行腹腔镜检查以明确诊断。早期诊断方法尚待探索。青春期 EM 治疗的目标主要是控制疼痛、延缓病情进展、保留生育功能。腹腔镜诊断及治疗是首选的手术方式，术后需要辅助药物治疗，以减轻疼痛和防止复发。口服避孕药是一线治疗药物，对16周岁以下的青少年 GnRH-a应慎用，以免影响骨质发育。此外还应从心理、精神、认知行为等多个方面进行个体化治疗。
对于青春期EM的治疗，以往主要从成人的研究中推论，直接或间接地应用于青少年患者。治疗的主要目的是减轻疼痛、阻止病情进展、保留生育功能。治疗方法与成年妇女比较相似，主要涵盖了期待疗法、激素治疗、手术治疗等。最重要的是早期诊断，尽早干预，阻止疾病进展，减少对生育功能的影响。青春期EM的最佳治疗方案目前仍有争议。
目前认为该类患者宜行腹腔镜检查明确诊断的同时给予治疗，术后辅助以药物治疗(包括止痛药物)，以减少复发，并根据青少年的特点进行心理治疗和教育。对合并有梗阻性生殖道畸形的青春期EM患者，应及时进行生殖道成形术，解除梗阻。建立正常经血通道后，子宫内膜异位病灶可自行减轻甚至消失，且多不易复发。因此，对于慢性盆腔痛、痛经或有盆腔包块的青春期患者，认真进行盆腔检查，并注意子宫、附件、子宫直肠陷凹及宫骶韧带的情况，以及是否合并生殖道畸形。一旦确诊生殖道畸形合并青春期内异症，应尽早手术解除引起内异症的病因，努力保护青春期少女以后的生育功能不受影响。对于无生殖道畸形的慢性盆腔痛、痛经或盆腔包块的青春期患者，腹腔镜是首选的检查和治疗方法，腹腔镜手术创伤小，术后盆腔粘连轻，是目前公认的子宫内膜异位症的确诊方法。因此，对于青少年患者，腹腔镜下诊断、治疗是最佳手术方式。具体的手术操作与成人 EM 的手术相同，如电灼盆腔小的异位病灶、分解粘连、剥除囊肿等，并尽可能地保留生育功能。但腹腔镜所采用的电切、电凝等操作容易对卵巢组织造成损伤。因此，应注意小心剥离异位囊肿壁，尽可能多的保留正常卵巢组织，尽可能少地用电凝止血，采用缝合止血，从而减少对卵巢组织的损伤。开腹手术常采用锐性分离，缝合止血，因而对卵巢功能的影响多较小，但缺点是手术切口大，术后容易引起盆腔粘连。因此应权衡利弊，根据患者具体情况，确定最佳手术方式。对轻微子宫内膜异位症或异位囊肿剥离时破裂者，术中采用大量生理盐水冲洗腹腔，有利于改善盆腔微环境，减少术后复发。
青春期EM患者术后需用药物来控制疼痛、抑制激素分泌，从而延缓病程进展，减少复发，用药通常需要持续至完成生育功能。选择药物时须考虑患者的年龄、症状的严重程度、疾病的分期等。常用的术后治疗方法如下：
1.口服避孕药(OCP)：是治疗青春期 EM 患者的一线药物，对于不足16 岁的 EM 患者是安全和有效的。连续应用雌、 孕激素，可导致闭经和异位内膜病灶的蜕膜化，使患者的疼痛改善 ,且副作用较小。OCP常和非甾体类消炎药物联合应用，多能很好地控制 EM 相关疼痛。因其使用方便、疗效肯定，对青少年的身高、体重、体重指数 (BMI) 以及近期体脂百分比无明显影响，故无使用期限，可连续或周期性服用。它最常见的副作用是不规则的阴道出血，多较轻微，停药后多消失。常用药物有达英-35、妈富隆等。
2.孕三烯酮：能直接作用于异位病灶，使之萎缩、退化，痛经等症状明显缓解。其治疗子宫内膜异位症痛经症状效果明显，且不良反应比达那唑小，故可应用于青春期EM患者。
3.达那唑：虽然达那唑对于EM患者痛经症状效果显著，但因其有明显的雄激素样作用，包括体重增加、多毛、痤疮、向心性肥胖等副反应，常不被青春期EM患者所接受，所以青春期EM患者不建议应有达那唑。
4.孕激素：孕激素类药物副作用小，是青春期 EM 患者长期治疗的好选择，其中甲羟孕酮 (Medroxyprogesterone , MPA) 最常用。然而研究表明[17]，MPA与联合应用口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 ( gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)及止痛药物相比，其耐受性最差、止痛效果最差，故不被推崇。
5.GnRH-a反加疗法：GnRH-a 是目前公认的治疗成人EM最有效的药物，用于青春期 EM 也有很好的疗效，但由于其主要的副作用是引起骨密度的改变，对于尚未达到骨密度峰值的青春期患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此对于GnRH2-a的应用应采取审慎的态度。对避孕药无效的患者可用 GnRH-a加反加疗法，即同时给予妊马雌酮 0.625 mg加甲羟孕酮 2 mg 1次P d或17 -α异炔诺酮2.5 mg 1次P d，以防止骨质丢失。目前许多研究提出，GnRH-a联合反加疗法可降低不良反应，而且不影响疗效。GnRH-a可造成药物性卵巢切除，对异位内膜有明显抑制作用，但不能完全消除异位灶，停药后可能复发，亦证实了内异症症状顽固，需要长期、反复进行药物治疗。因此建议，对 ≤16 岁的青春期 EM 患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案，> 16 岁的 EM 患者可考虑使用 GnRH-a，但疗程不宜超过三个月。
6.其他药物：近年来卡介苗 (BCG) 的免疫治疗研究，使之有望成为子宫内膜异位症治疗的新方法。BCG可通过直接抑制子宫内膜细胞的种植，增强子宫内膜、子宫肌层和局部淋巴结的体液和细胞免疫功能，增强外周血单核细胞介导的杀伤细胞对子宫内膜基质的杀伤作用，而达到治疗内异症的目的。但仍需进一步的动物实验和临床研究，同时需要注意应用BCG存在的一些潜在问题，如可以引起BCG脓毒血症，虽然发生率低，却有一定致死率;此外BCG还能引起炎症反应。另有研究发现，干扰素作为重要的免疫调节因子可抑制子宫内膜细胞的增殖、抑制新生血管的形成、增加巨噬细胞的活性、增强机体对异位病灶的清除能力，对于治疗子宫内膜异位症具有可行性，仍待进一步研究。
Ballweg强调了对青春期EM的心理治疗，即抓住青少年的心理生理特点，给予鼓励、安慰等心理支持。Greco认为青春期EM 药物治疗配合认知-行为疗法、物理疗法等多种方法的综合应用，可以缓解青春期EM患者的下腹痛症状，从而提高其生活质量。
总之，青春期 EM 发病率类似于成人，是多因素疾病，尚无哪一种学说能解释所有的青少年患者的发病。临床症状多为非周期性腹痛或周期性下腹痛，而腹腔镜下表现多为红色病变等非典型病变。对于慢性腹痛及痛经的青少年应尽早就医，对可疑子宫内膜异位症者应尽早行腹腔镜检查以明确诊断。早期诊断方法尚待探索。青春期 EM 治疗的目标主要是控制疼痛、延缓病情进展、保留生育功能。腹腔镜诊断及治疗是首选的手术方式，术后需要辅助药物治疗，以减轻疼痛和防止复发。口服避孕药是一线治疗药物，对16周岁以下的青少年 GnRH-a应慎用，以免影响骨质发育。此外还应从心理、精神、认知行为等多个方面进行个体化治疗。
