丁香园论坛的丁香病例又来了～

感谢丁香园站友 @孔较瘦 提供的病例～

患者女性，54 岁，因「突发胸闷 4 小时」入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素。入院前 3 月曾因「下壁心肌梗死」在当地医院溶栓治疗（具体诊治过程不详），自述其有一姐姐在十余岁时因「鼻出血」死亡。

急诊床旁心电图示 Ⅱ、Ⅲ、avF 导联可见病理性 Q 波、T 波倒置，V1-V3 导联可见 ST 段弓背向上抬高（0.4 mv），肌酸激酶（CK）4750 U/L（参考值 40-200 U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）＞200 U/L（参考值 0-24 U/L），肌钙蛋白I＞30 ng/ml（参考值 0-0.01 ng/ml）；

床旁超声心动图示各房室大小正常，左室下壁搏幅减低，左心室 EF 50%，无肺动脉高压、卵圆孔未闭征象。

后行急诊冠状动脉造影示前降支近端靠近第一对支处闭塞，左主干、回旋支及右冠状动脉内膜光滑，未见狭窄及血栓。送入抽吸导管至前降支抽出一条状血栓（见下图 1 ），复查冠状动脉造影示前向血流 TIMI 3 级，闭塞处血管内膜光滑，未见确切狭窄。

术后予阿司匹林、阿托伐他汀行二级预防。术后三天患者住院期间腹痛后解出柏油样黑便约 200g，大便隐血（+++），查血红蛋白 97g/L；立即禁饮禁食并停用阿司匹林，予兰索拉唑、硫糖铝抑酸护胃，生长抑素静脉泵入止血等对症处理。出血停止后，予以氯吡格雷抗血小板聚集，并建议行胃镜检查，患方表示拒绝并出院。

2 月后患者因「黑便 2 次」入我院消化内科，查血常规示血红蛋白 59g/L，平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度、平均红细胞血红蛋白量均正常，患者无肝硬化等病史，故考虑非食管胃底静脉曲张性出血，停用氯吡格雷，予急诊输血、补液扩容，静脉予生长抑素、氨甲环酸、口服云南白药止血，奥美拉唑抑酸等处理。

后行胃镜检查示食管-胃-十二指肠未见溃疡、糜烂；胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶（如下图 2）。

患者入院后第 9 天开始出现头痛、呕吐、视物模糊，查体心肺（-），上腹部深压痛，双侧病理征均阴性，行磁共振成像检查示颈部及颅脑血管 MRA未见异常（如下图 3），右侧枕叶、海马区出血性脑梗塞（图 4）。

予甘露醇脱水，依达拉奉清除氧自由基等治疗，因患者存在消化道出血，故未给予抗血小板及抗凝治疗。

患者病史及多次住院 Holter 检查均未见房颤，结合其冠状动脉造影及头颈部 MRI 检查，不能排除矛盾栓塞可能，但行双下肢静脉超声检查未见血栓声像，患者症状平稳后行经食管超声检查，亦未见卵圆孔未闭等心腔内分流性疾病。

肝胆胰脾超声检查未见异常，查凝血全套示凝血酶原时间 13s（参考值 11.0-14.3s），活化部分凝血酶原时间 40.5s（参考值 31.5-43.5s），D-二聚体 3.8ug/ml（参考值 0-1ug/ml），纤维蛋白降解产物 7.76ug/ml（参考值＜5ug/ml）；血常规、肝肾功、免疫全套、肿瘤标志物、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均未见异常，蛋白 S 及蛋白 C 水平正常。

问题来了：

（1）从一元论角度出发，该患者多次动脉栓塞及消化道出血的可能病因？

（2）本例患者若需确诊，还需完善哪些辅助检查？

（3）该疾病的治疗方案及预后如何？

<< 滑动查看下一张图片 >>

文中图片及题图来源：作者提供

点击阅读原文查看答案和分析

↓↓↓