慢病防控一直是摆在基层医生面前的一道难题，加之我国糖尿病发病率逐年上升，血糖达标程度较低，医疗资源分配不均等问题日益显著，1亿多糖尿病患者该如何进行规范化管理的问题，已经成为我国健康防控体系的一大短板。

分级诊疗的大背景下，如何将医疗资源配置合理化，做到更加科学、合理，高效的管理糖尿病?怎样结合现代化的技术和数据，提升治疗管理效率，并实现精准早治?无论是对于三级医院，基层医疗单位，或是患者本人而言，这些都已经成为糖尿病分级诊疗中的一道必解难题。

近日，知名血糖管理品牌华广瑞特携手行业资深内分泌科专家陈利强，带来了《分级诊疗在糖尿病管理中的探索与应用》线上直播学术会议，为解决基层慢病防控难题提供了新的观念和思考。

(专家介绍：陈利强：广东省惠州市第一人民医院，广东省临床重点专科内分泌科主任，广东省医学会内分泌学分会委员，广东省医学会糖尿病学分会委员，广东省医师协会内分泌学分会委员，广东省中西结合学会肥胖与体重管理分会常委，广东省预防医学会内分泌代谢病防治专业委员会常委，中国医促会基层糖尿病分会专家学组委员等。)

以下即为陈利强主任分享的重点内容：

一、什么是分级诊疗

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

目前，在全球范围内分级诊疗大概有两种系统。第一种系统是以国家力量强制执行的系统，以英国的国家医疗服务体系(NHS)为代表。另外一种是以医疗保险(Insurance)为主的分级诊疗，以美国、加拿大为代表。如今，我国采用的主要是提倡建立以医疗保险为主的分级诊疗体系。

二、中国分级诊疗的发展环境

我国的医疗资源长期以来集中于三级医院，基层医疗资源匮乏，医疗资源分配不均衡的问题日益突出。为降低庞大的医疗支出，帮助居民建立正确的就医观念;提高医疗效率，让病患在就医的时减少不必要的伤害，2015年国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出：分两步走的分级诊疗制度建设目标，到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善;到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度，并计划在“十三五”期间基本实现。

三、分级诊疗在糖尿病管理中的意义

根据最新的流调数据，依WHO诊断标准，我国2型糖尿病患病率已经上升至11.2%，整体糖尿病人群的血糖控制达标率尚不足50%，全国约有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者超1亿人。

但对于糖尿病管理来说分级诊疗建设推进中面临的阻力是多方面的，一方面是基层医疗机构的硬件落后，软实力不足，如医联体内分级诊疗转诊流程不畅，各医疗机构信息化程度参差不齐等，另一方面是基层医疗服务能力薄弱，医护人员专业诊疗水平欠缺，导致患者对家庭医生签约的积极性不高。

四、信息化助推糖尿病分级诊疗管理

为加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，我们亟需在医联体内建立“三级医院糖尿病诊疗中心+二级区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭医生”糖尿病一体化管理模式(“四位一体”模式)，运用互联网+技术，对糖尿病患者进行个体化、规范化的管理，有效推动糖尿病分级诊疗工作的切实落地。

“四位一体” 分级管理模式各级职责应分配如下：三级医院糖尿病诊疗中心充分利用技术优势，提供糖尿病急性并发症、严重慢性并发症、疑难杂症的诊疗服务;区级医院(二级医院)负责接收三级医院转诊的急性病恢复期患者，糖尿病足术后恢复期患者及严重并发症相对稳定期患者;对于基层医疗卫生机构来说，重点为糖尿病患者提供治疗、检验检查、护理服务;家庭医生则主要负责对患者定期指导血糖监测、糖尿病饮食及运动指导与监督，定期指导患者复查异常的化验检查。

各级医疗机构依托在“四位一体”的分级管理模式下，能够更好的明确自身的功能定位，合理配置医疗资源，深化分工协作，共同维护医联体管理工作的开展，助推整体医疗服务效能的提升。

1.华广瑞特“四位一体”模式，实现远程分级管理的应用

华广瑞特全院血糖智能管理系统包括：瑞特院内血糖管理系统、瑞特院外家庭血糖管理系统、社区血糖管理系统、智能终端检测设备(GM700Pro和GM700SB)以及医生用瑞特慢病管理APP，患者用瑞特健康APP等，可连通糖尿病院内、院外信息，对患者的院内外一体化全病程管理。

以院外家庭血糖管理系统为例，患者下载APP之后，医生即可为患者设定个性化血糖控制范围，患者可通过APP自行上传血糖值，并最终以表格形式呈现，患者状况一目了然;若出现危急值预警，医生端会出现提示，及时予以干预;医患之间还可以通过血糖管理系统与APP实现便捷沟通，有助于增强医患互信，提高患者自我管理血糖的意识和依从性。

华广瑞特“四位一体”模式应用示意图

2.华广瑞特“四位一体”血糖分级管理应用效益：

华广瑞特“四位一体”分级管理应用下，将更好的提升分级诊疗的综合效益，为三方带来“共赢”的局面。首先可以帮助患者降低糖尿病的高患病率，高病发率，高死亡率，改善传统糖尿病管理中低知晓率，低诊断率，低治疗率的现状，改变患者对于治疗和服药的错误认知;其次，有助于医院引导患者按照规范化标准进行定期随访，减少用药的同时最大化提升患者的满意度;最后对于医生来说，有助于其更加高效，便捷地管理患者，全面提升医疗质量。

五、分级诊疗在糖尿病管理中的探索与应用总结

随着我国糖尿病患病人口的增多，患者继续向大医院集中，加重了患者和三级医院的治疗负担，同时也会造成基层医疗资源过度闲置，基层医疗服务能力减弱，患者信任度持续降低等局面，在此背景下，依托现代互联网技术构建医联体血糖管理生态成为了解决一系列问题的突破口。华广瑞特的“四位一体”血糖分级管理模式不仅从大方向上符合政策所需，对于推进基层医疗信息化建设，提升基层医疗服务能力和服务质量，降低基层患者就医成本，增进医患互信等角度更有着十分明确的借鉴意义。

希望通过与广大医疗从业者的此次分享和交流，能够助力糖尿病分级诊疗工作加快向基层落实，帮助基层医疗切实提升信息化作战能力，以更加专业的姿态做好1亿+糖尿病患者的健康“守门人”。